مرکز خدمات روانشناسی و مشاوره بهروان

All Posts Tagged: بیش فعالی

فنوتیپ‌های خواب در مبتلایان به بیش‌فعالی/ عدم توجه

فنوتیپ‌های خواب در مبتلایان به بیش‌فعالی/ عدم توجه

Sleep Phenotypes in Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Sleep Phenotypes in Attention Deficit Hyperactivity Disorder

دکتر محمدحسین دانشورپور

اختلال نقص‌توجه/ بیش‌فعالی یکی از شایعترین اختلالات نوروسایکیاتری با شیوع تقریبی ۵ تا ۷ درصد در جمعیت عمومی می‌باشد و در جنس مذکر بیشتر دیده می‌شود. هر چند پاتوفیزیولوژی این اختلال هنوز کاملا مشخص نشده است لیکن تأثیر فاکتورهای ژنتیک را عامل موثری در بروز این اختلال می‌دانند. یافته‌های تصویربرداری تأکید بر اختلال در عملکرد مسیرهای دوپامینرژیک و نورادرنرژیک دارند که در توجه، عملکرد اجرایی و Motivation and reward موثر هستند. بیشتر این افراد علاوه بر بیش‌فعالی دچار اختلالات دیگری به عنوان اختلالات همراه (Comorbid disorders) مانند اختلال یادگیری، اختلال افسردگی، دوقطبی، Conduct disorder و ODD می‌باشند. شروع زودرس این اختلال و سیر مزمن آن شرایطی را برای محققین جهت بررسی ریسک فاکتورها و اندوفنوتیپ آن فراهم کرده است. حوزه‌های متفاوتی در این اختلال درگیر است و یکی از شایع‌ترین و جالب‌ترین حوزههای مورد بررسی، حوزه خواب است. اختلال خواب در حدود ۲۵-۵۰ درصد موارد در این مبتلایان دیده می‌شود. سئوالات زیادی در خصوص همراهی این دو اختلال وجود دارد همانند اینکه آیا یک همبودی بین اختلال خواب و ADHD وجود دارد؟ فاکتورهای احتمالی بروز این اختلال در کودکان مبتلا چیست؟ چه مراحلی از خواب درگیر است؟ آیا تغییرات ایجاده شده در ساختمان خواب، کیفیت و یا میزان خواب بروز می‌کند؟

خواب در انسان‌ها از اهمیت خاصی برخوردار است به طوری که وجود اختلال خواب می‌تواند حوزه‌های متفاوتی از عملکردهای مغزی را تحت تأثیر قرار دهد و سبب اختلال در روند تحصیلی و آکادمی فرد گردد. اختلال خواب علاوه بر تأثیرات منتال می‌تواند همراه با عوارض فیزیکی مانند چاقی، بروز سندرم متابولیک و حتی سبب افزایش میزان مورتالیتی گردد. برخی مطالعات ADHD را عاملی برای بروز اختلال خواب می‌دانند و برخی دیگری وجود اختلال خواب را عاملی برای ADHD در نظر گرفته‌اند. اکثر خانواده‌های کودکان مبتلا به ADHD گزارشاتی از وجود اختلال خواب در این کودکان می‌دهند و بیشترین شکایات در ارتباط با مقاومت در به خواب رفتن، بیداری مکرر شبانه و اختلالات حرکتی در حین خواب است. مشکلات رفتاری مداوم خواب با شدت بیماری مرتبط می‌باشند و به صورت یک ارتباط دوطرفه تعریف می‌شوند. محرومیت از خواب در این افراد تغییرات متعددی در عملکرد نامناسب طی روز، کاهش توجه و Vigilance، عدم توانایی در تصمیم‌گیری و اختلال عملکرد حافظه را سبب می‌شود. اختلال خواب می‌تواند علایمی مشابه ADHD نشان دهد و یک احتمال این است که شاید مکانیسم هر دو یکی باشد. همچنین اختلال خواب می‌تواند باعث بروز اختلالات رفتاری و شناختی مشابه اختلال بیش‌فعالی گردد و برعکس، اختلال بیش‌فعالی می‌تواند سبب بروز اختلال خواب، نقص عملکرد اجرایی و توجه (Executive function and attention) گردد. تصاویر مغزی و مطالعات EEG در مبتلایان به ADHD حکایت از کاهش Arousability در ناحیه کورتکس فرونتال، قسمت مرکزی و میانی مغزی دارد. اختلال شناختی و نقص عملکردی ایجاد شده توسط اختلالات خواب ممکن است اشاره‌ای به مناطق کورتیکال و ساب کورتیکال مرتبط با منطقه خواب (Islands of sleep) داشته باشند. یک تئوری به بیان اختلال اولیه پرخوابی (primary hypersomnia) پرداخته است بدین معنی که مبتلایان به بیش‌فعالی دچار یک افزایش میزان خواب هستند و بیش‌فعالی ممکن است یک مکانسیم جبران وضعیت بیداری و آگاهی باشد و یافته‌های الکتروانسفالوگرافی تا حدودی مؤید این تئوری می‌باشند. Sleep onset insomnia  یا SOI در ۳۰ درصد این مبتلایان دیده شده‌است. SOI می‌تواند باعث تاخیر روزانه در Sleep wake cycle گردد که نتیجه آن یک محرومیت از خواب مزمن مرتبط با بیداری صبحگاهی است. بررسی‌ها نشان داده است که کودکان مبتلا به ADHD یک خواب منقطع همراه با بیداری نسبت به سایر کودکان دارند علاوه بر آن مبتلایان دچار یک شکل خفیف OSA (یا Obstructive Sleep Apnea) می‌باشند. دیده شده است که کودکان مبتلا به OSA از خود رفتارهای مشابه ADHD نشان می‌دهند که خود می‌تواند مرتبط با اختلال عملکرد ناحیه کورتکس پره‌فرونتال باشد. بهبود علایم بیش فعالی بعد از ادنوتونسیلکتومی تا حدود زیادی تایید کننده ارتباط بین OSD و ADHD می‌باشد. همچنین یافته‌های دیگری دلالت بر این دارند که کودکان مبتلا به periodic leg movements during sleep (یا PLMS) و/ یا restless legs syndrome (RLS) طی روز دچار عدم توجه، افزایش فعالیت و عمکلرد پایین در مدرسه می‌باشند. همراهی بین RLS/PLMS و ADHD در حدود ۱۲ درصد ذکر شده است. بخش دیگری از بررسی‌ها به ارتباط بین Interictal epileptiform discharges (IEDs) و ADHD طی خواب و اختلال عملکرد نوروفیزولوژیکال پرداخته‌است. بررسی با مانیتورینگ طی خواب شیوع IED و تشنج در این کودکان را تا ۵۰ درصد افزایش نشان داده‌است. در برخی بررسی ها تاثیر اختلال خواب در تمپرامنت افراد در اوایل زندگی مورد توجه قرار گرفته‌است. تمپرامنت نقش کلیدی در تنظیم Arousal و Emotion و Behaviorدارد. به عنوان مثال بیدار شدن‌های مکرر در خواب احتمالا موجب اختلال در هیجانات، تنظیم شناخت، عصبانیت و تحریک‌پذیری می‌گردد. در مجموع می‌توان گفت که در افراد مبتلا به ADHD پنج فنوتیپ خواب وجود دارد.

از زمان شروع بارداری تا زمان زایمان، نوزاد پیام‌های گسترده‌ای از مادر به واسطه جریان خون دریافت می‌کند و در این میان هورمون‌های مرتبط با پاسخ‌های استرس نقش عمده‌ای دارند. این هورمون‌ها حاوی اطلاعاتی هستند که مادر از محیط خارج دریافت می‌کند و آنها را به نوزاد منتقل می‌کند. جنین از این اطلاعات می‌تواند شرایط محیط ای را که پس از تولد با آن روبرو خواهد شد پیش‌بینی کند. قسمتی از برنامه‌ریزی رشدی جنین بر اساس این اطلاعات دریافتی از مادر تبیین می‌گردد و انعطاف پذیری نوزاد را در در نمونه‌های predictive adaptive response آینده تعیین می‌کند. در حیوانات دیده شده که نوزاد حیوان متولد شده از مادران در معرض استرس بیشتر و Hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) فعالیت محور طولانی‌تری قرار دارد و پاسخ‌های شدیدتری به شرایط استرس‌زا می‌دهد. از سویی جنسیت نیز نقش داشته است به طوریکه در حیوانات متولد شده مونث و در مذکر ناباروری علایم رفتاری ماسکولارسیون (masculinization) یکی از شاخص های مهم بررسی تاثیرات HPA دیده شده‌است. عملکرد محور استرس مادر در جنین است و مرتبط با شدت استرس و پاسخگویی مادر می‌باشد. به طور مثال اگر پاسخ مادر به یک استرس متوسط، بالا باشد میزان فعالیت محور فوق افزایش زیادی پیدا می‌کند و به دنبال آن میزان بیشتری هورمون ترشح و وارد جریان خون جنین می‌شود. علاوه بر محور HPA که در روند Fetal programming نقش بسزایی دارد عوامل دیگری نیز دخیل هستند. در دوره پره‌نتال، شروع تشکیل اکسون و به دنبال آن تشکیل ارتباطات نورونی را داریم که تقریبا در سه ماهه دوم بارداری تکمیل می‌شود ولی میلیناسیون از سه ماهه دوم شروع و تا اوایل بزرگسالی ادامه می‌یابد. ماده سفید مغز از میلین و اکسون‌های عصبی تشکیل شده است که باعث شکل‌گیری مدارهای ارتباطی مناطق مختلف مغزی و تشکیل و تسیهل ارتباطات بین سلولی در طول زندگی می‌باشند. اختلال در این پروسه در اوایل جنینی می‌تواند باعث تشکیل مدارهای غیر طبیعی گردد. برخی شواهد تأکید بر این دارند که بروز اختلال افسردگی و اضطراب در دوران باردای باعث بروز تغییرات نوروبیولوژی و neurodevelopmental یه صورت micro structural در مناطق بافت سفید مغزی جنین می‌گردند. بر اساس مطالعات با استفاده از DTI (یا Diffusion tensor imaging) که در سه ماهه دوم و پس از زایمان انجام گرفته است اختلالات micro structural در امیگدال راست، سیستم لیمبیک (که در عملکردهای هیجانات، یادگیری و حافظه دخالت دارد)، مناطقی از پره فرونتال، اینسولا، پاراهیپوکامپال، دسته‌های عصبی فرونتو اکسیپیتال تحتانی و مناطقی دیگر مشخص شده‌است. مطالعاتی که بر کودکان ۶ تا ۹ سال انجام شده است حکایت از آن دارند که مشکلات خلقی دوران بارداری می‌تواند باعث نازک شدن کورتکس مغز کودک به خصوص در ناحیه پره فرونتال گردد. در مطالعه‌ای که در هفته‌های ۲۸ تا ۳۵ و نوازادن متولد با سن یک ماه از مادران دچار اختلالات افسردگی و اضطرابی به دست آمده است حاکی از تغییرات مختلفی بر اساس جنسیت در ساختمان ماده سفید مغزی دارد. جنسیت جنین به عنوان فاکتور دیگری در ایجاد اختلال در کودک مطرح شده‌است یافته‌ها مؤید آن هستند که اختلالات افسردگی و اضطرابی دوران بارداری بر جنس مؤنث و یا مذکر جنین تأثیرات متفاوتی دارد به طوریکه میزان تغییرات مغزی در جنس مونث بیش از مذکر بوده است.

مطالب مرتبط: اختلال عدم توجه/ بیش‌فعالی اختلال بیش‌فعالی و نقص‌توجه

اختلال عدم توجه/ بیش‌فعالی

ADHD

دکتر محمدحسین دانشورپور

این اختلال که به طور شایع در کودکان دیده می‌شود دارای سه مشخصه بارز می‌باشد: کاهش توجه به صورت مداوم، افزایش رفتارهای تکانش‌گری و بیش‌فعالی. این اختلال از کودکی شروع می‌شود و تا بزرگسالی نیز ادامه دارد حدودا ۱۰ درصد کودکان سنین مدرسه دچار این اختلال هستند و حدود ۳ درصد در بزرگسالی دیده می‌شود. این اختلال ۲ تا ۹ برابر بیشتر در جنس مذکر دیده شده‌است. حدود ۷۰ تا ۸۰ درصد توارت در بروز آن دخیل است. اگر یک کودک مبتلا به این اختلال باشد والدین، خواهر و برادرها حدود ۸ برابر در ریسک بروز هستند. اگر یکی از والدین مبتلا باشند حدودا در ۵۰ درصد موارد فرزندان مبتلا می‌گردند. پژوهش‌های متعدد در خصوص علت بروز اختلال انجام و یا در حال انجام است لیکن بیشترین علت مورد تأیید اختلال در عملکرد سیستم دوپامین و ژن‌های ناقل آن (DAT1) می‌باشد. از عوامل دیگر می‌توان به تولد زودرس، عفونت‌های دوران بارداری، تروماهای مغزی بعد از تولد، سوءرفتار و بدرفتاری با کودک اشاره کرد. در معرض قرار گرفتن سرب و استفاده از سیگار در دوره بارداری در بروز بیماری دخالت دارد. حواس‌پرتی و عدم توجه ممکن است اینگونه برداشت شود که کودک از خواسته‌های والدین و معلمان پیروی نمی‌کند. این کودکان معمولاً به صورت تکانشی عمل می‌کنند؛ بی‌ثباتی هیجانی دارند و تحریک‌پذیر هستند. در پاسخ به سئوالات به سرعت پاسخ می‌دهند و نمی‌توانند منتطر نوبت خود باشند و حتی برای چندلحظه هم نمی‌توانند خاموش باشند. همسالان اینها گزارش می‌دهند که این افراد ریاست‌طلب، غیرحساس به نیازهای دیگران، در پیگیری قوانین بازی مشکل دارند. واکنش بیش از حد به شرایط و پرخاش‌گری فیزیکی و کلامی دارند و اغلب از سوی همسالان خود طرد می‌شوند. شکل زیر شایع‌ترین شکایت والدین در این خصوص را نشان می‌دهد.

بهروان

در ۴۰ درصد موارد علائم تا دوران بلوغ یا اوایل بزرگسالی برطرف می‌گردد و در ۶۰ درصد موارد علائم تا بزرگسالی ادامه دارد. با افزایش سن از میزان پرتحرکی کاسته می‌شود ولی توجه و عدم کنترل هیجانات ادامه دارد و در واقع اولین علامتی که کاسته می‌شود بیش‌فعالی است و آخرین علامت حواس‌پرتی است. در بزرگسالی افراد دچار بی‌ثباتی در روابط اجتماعی و شغلی می‌شوند و یک ناپایداری در حوزه‌های مختلفی از زندگی خود دارند. شکل زیر بهترین اقدامات درمانی برای این گروه را در دو بخش سایکوسوشیال (Psychosocial) و درمان دارویی نشان می‌دهد.

بهروان

در مورد درمان غیردارویی آموزش در خصوص سیر بیماری، ریسک فاکتورها و پیامدهای طولانی مدت بیماری از نکات مهم می‌باشد. از والدین خواسته می‌شود توجه دقیقی به رفتار بچه‌ها داشته باشند و استفاده از Time out به آنها آموزش داده شود. در مصرف داروهای محرک مانند ریتالین باید توجه داشت تجویز دارو با نظر پزشک معالج صورت گیرد و هر گونه تغییر در مقدار مصرف و یا قطع آن باید با مشورت پزشک باشد چرا که تغییر دوز دارو و یا قطع آن می‌تواند عوارضی را به همراه داشته باشد. همچنین طی مصرف دارو ممکن است علائمی مانند کاهش اشتها، کاهش وزن، تأخیر در شروع خواب، سردرد، درد شکم، گریه و تحریک‌پذیری دیده شود که معمولا گذرا می‌باشند. هیچگونه شواهدی وجود ندارد که مصرف این گروه داروها باعث وابستگی و یا استفاده از مواد دیگر گردد و در واقع کودکانی که دارو دریافت می‌کنند در آینده کمتر سوءمصرف مواد خواهند داشت.
داروهای رایج در درمان این افراد شامل: گروه محرک‌ها (متیل فنیدیت یا ریتالین، دکسترو آمفتامین و فرآورده‌های دیگر) است. شایع‌ترین دارویی که مورد استفاده قرار می‌گیرد Methylphenidate (Ritalin) است که یک مهار کننده بازجذب دوپامین ـ نوراپی‌نفرین است و بسته به اینکه بر روی چه منطقه‌ای از مغز اثر کند پاسخ‌های متفاوتی ایجاد می‌کند. شکل زیر برخی از این پاسخ‌ها را نشانت می‌دهد.

بهروان

نگرانی و سئوالاتی که والدین همواره در جستجوی پاسخ آنها هستند شامل مواردی مانند پرسش‌های زیر است:
۱ـ آیا این داروها وابستگی ایجاد نمی‌کنند؟
همانطور که در بالا اشاره شد علاوه بر اینکه برای افراد مبتلا وابستگی ایجاد نمی‌کنند بلکه در وابستگی به مواد در آینده نیز پیشگیری کننده می‌باشند.
۲ـ تا چه مدت باید دارو مصرف شود؟
در درمان این اختلال مهمترین نکته برگشت فرد به شرایط نرمال و مناسب و به دور از خطرات است و تثبیت این شرایط در دراز مدت اهمیت به سزایی دارد و گاها نیاز است تا اتمام دوره بزرگسالی دارو مصرف شود.
۳ـ در صورتی‌که دارو مصرف نشود چه اتفاقی رخ خواهد داد؟
به دلیل مشکلات ناشی از عدم تمرکز و توجه و رفتارهای تکانشی و خطرناک فرد ممکن است در برقراری روابط بین همسالان، خانواده، مسئولین مدرسه دچار مشکل گردد و واپس‌زده شود که خود می‌تواند باعث افسردگی و عدم اعتماد به نفس گردد. این افراد به دلیل رفتارهای پرخطر در معرض سوءاستفاده و وابستگی به مواد هستند و به دلیل بی‌ثباتی در هیجانات دچار اختلال کارکرد در این حوزه و سایر موارد می‌گردند.

مطالب مرتبط:
فنوتیپ‌های خواب در مبتلایان به بیش‌فعالی/ عدم توجه
اختلال بیش‌فعالی و نقص‌توجه

اختلال بیش‌فعالی و نقص‌توجه

ADHD

لیلا بخشعلی‌زاده

اختلال کمبود توجه بیش‌فعالی یا اختلال کم توجهی بیش‌فعالی (Attention-deficit hyperactivity disorder یا به اختصار ADHD) یک اختلال روان‌پزشکی است که تحت عناوین متفاوت و اولین بار در سال ۱۹۰۲ شناخته شده‌است. کودکان پیش‌دبستانی، کودکان، نوجوانان و بزرگسالان سراسر جهان را مبتلا کرده و مشخصه‌ اصلی آن الگوی کاهش پایدار توجه و افزایش تکانشگری یا بیش‌فعالی است. این اختلال در عملکرد اجرایی به سه نوع تقسیم می‌شود:
۱ـ بیش‌فعالی/ تحریک‌پذیری/ تکانش‌گری
۲ـ نقص در توجه
۳ـ بیش‌فعالی همراه با نقص در توجه

علائم نشان‌دهنده اختلال

سه علامت برای این بیماری وجود دارد:
۱ـ کم‌توجهی (یا کم‌دقتی)
۲ـ بیش‌فعالیتی
۳ـ رفتارهایی که انگیزه آنی دارند و بدون فکر قبلی انجام داده می‌شوند (رفتارهای تکانشی)

رفتار کودک معمولاً همراه با پرتحرکی، بی‌توجهی و رفتارهای ناگهانی است. این رفتارها از قبیل انجام کارها به‌طور نیمه‌کاره، عدم تلاش ذهنی برای انجام تکالیف، فعالیت و تحرک بدنی بسیار بالا حتی زمانی که مشغول بازی نیستند، گم کردن پی در پی وسایل شخصی، نداشتن تمرکز و دقت بالا در انجام کارها می‌باشد. در دوران مدرسه ممکن است بروز اختلالات یادگیری خصوصاً اختلال در خواندن و نوشتن را داشته باشیم. اختلال نقص توجه/ بیش‌فعالی با ناکارآمدی عملکردهای اجرایی از جمله حافظه کاری، بازداری، تصمیم‌گیری، مهار پاسخ و گوش‌به‌زنگی همراه است که البته کارکردهای اجرایی می‌توانند با استفاده از تمرینات توان‌بخشی شناختی مورد ترمیم قرار گیرد.

ملاک‌های تشخیص اختلال کاستی توجه بیش‌فعالی در DSM5

الف) مجموعه‌ای فراگیر از رفتارهای بی‌توجهی و یا بیش‌فعالی

تکانش‌گری که در عملکرد یا رشد اختلال ایجاد می‌کند، به صورتی که با (۱) و  یا (۲) مشخص می‌شود:
بی‌توجهی: شش نشانه زیر (یا تعداد بیشتر) دست کم به مدت ۶ ماه ادامه می‌یابند و با سطح رشد ناهماهنگ هستند و بر فعالیت‌های اجتماعی و تحصیلی شغلی تأثیر منفی می‌گذارند:

توجه: نشانه‌ها صرفاً جلوه رفتار نافرمانی، لج‌بازی، خصومت، یا ناتوانی در درک تکالیف یا دستورالعمل‌ها نیستند. برای نوجوانان بزرگتر و بزرگسالان (۱۷ ساله و بالاتر) حداقل پنج نشانه ضروری است.

۱ـ اغلب نمی‌تواند به جزئیات توجه دقیق کند با در تکالیف درسی، در محل کار، یا هنگام فعالیت‌های دیگر یا از دست می‌دهد، کار بی دقت است.
۲ـ اغلب در حفظ کردن توجه در تکالیف یا فعالیت‌ها مشکل دارد. مثلاً در متمرکز ماندن هنگام سخنرانی‌ها، گفتگوها یا روخوانی طولانی مشکل دارد.
۳ـ اغلب به نظر می‌رسد که وقتی مستقیماً با او صحبت می‌شود گوش نمی‌دهد. مثلا به نظر می‌رسد که ذهن جای دیگر است، حتی در غیاب هرگونه حواس‌پرتی واضح.
۴ـ اغلب، دستورالعمل‌ها را دنبال نمی‌کند و نمی‌تواند تکالیف درسی، کارهای عادی و روزمره، یا وظایف را در محل کار کامل کند. مثلاً تکالیف را شروع می‌کند، اما به سرعت تمرکز خود را از دست می‌دهد و به راحتی از موضوع منحرف می شود.
۵ـ اغلب در سازمان دادن به تکالیف و فعالیت‌ها مشکل دارد. مثلاً به سختی می‌تواند تکالیف پشت سر هم را مدیریت کند؛ به سختی می‌تواند لوازم و متعلقات را منظم نگه دارد؛ کار، آشفته و نامنظم است؛ مدیریت زمان نامناسب دارد؛ نمی‌تواند موعدها را برآورده کند.
۶ـ اغلب از پرداختن به تکالیفی که به تلاش ذهنی مداوم نیاز دارند اجتناب می‌کند، از آنها بیزار است، یا مایل به انجام دادن آنها نیست مثل تکالیف درسی یا تکالیف خانگی؛ در مورد نوجوانان بزرگتر و بزرگسالان، آماده کردن گزارش‌ها، پرکردن فرم‌ها، بازبینی مقالات طولانی.
۷ـ اغلب لوازم لازم برای تکالیف و فعالیت‌ها را گم می‌کند مثل لوازم مدرسه، مدادها، کتاب‌ها، ابزارها، کیف‌ها، کلیدها، دفترچه، عینک و تلفن‌های موبایل.
۸ـ اغلب به وسیله محرک‌های نامربوط به راحتی حواس‌پرت می‌شود در مورد نوجوانان بزرگتر و بزرگسالان، می‌تواند افکار نامربوط باشد.
۹ـ اغلب در فعالیت‌های روزمره فراموش‌کار است مثل انجام دادن کارهای روزمره، پی فرمان کسی رفتن؛ در مورد نوجوانان بزرگتر و بزرگسالان، جواب دادن به تلفن، پرداختن صورت حساب‌ها، سرقرار حاضر شدن و غیره.

بیش فعالی و تکانشگری

زمانی است که شش نشانه زیر (یا تعداد بیشتر) دست کم به مدت ۶ ماه ادامه می‌یابند که با سطح رشد ناهماهنگ هستند و بر فعالیت‌های اجتماعی و تحصیلی/شغلی مستقیماً تأثیر منفی می‌گذارند:

۱ـ اغلب دست‌ها و پاها بی‌قرارند و در صندلی خود وول می‌خورند.
۲ـ در موقعیت‌هایی که نشسته ماندن انتظار می‌رود، اغلب صندلی خود را ترک می‌کند. مثلاً محل کار خود را در کلاس، اداره یا محل کار دیگر یا موقعیت‌های دیگری که باقی ماندن در محل ضرورت دارد را ترک می‌کند.
۳ـ اغلب در موقعیت‌های نامناسب، می‌دود یا از چیزها بالا می رود. (توجه: در نوجوانان یا بزرگسالان، ممکن است به احساس بی‌قراری محدود باشد).
۴ـ اغلب نمی‌تواند ساکت بازی کند یا به فعالیت‌های اوقات فراغت بپردازد.
۵ـ اغلب «درحال جنب و جوش» است، طوری عمل می‌کند گویی «موتوری او را به حرکت وا می‌دارد» (مثلاً نمی‌تواند برای مدت طولانی آرام باشد یا از آرام بودن ناراحت است، مثل زمانی که در رستوران یا جلسات است؛ ممکن است دیگران احساس کنند که او بی قرار است یا به سختی می‌توان پا به پای او رفت).
۶ـ اغلب بیش از اندازه صحبت می‌کند.
۷ـ اغلب قبل از اینکه سئوالی کامل شده باشد پاسخ را از دهان می‌پراند. مثلاً جملات افراد را کامل می‌کند؛ نمی‌تواند در گفتگو منتظر نوبت بماند و غیره.
۸ـ اغلب منتظر نوبت ماندن برایش دشوار است. مثل زمانی که در صف منتظر است.
۹ـ اغلب مزاحم دیگران می‌شود. برای مثال، وسط گفتگوها، بازی‌ها، یا فعالیت‌ها می‌پرد؛ ممکن است از لوازم دیگران بدون اجازه گرفتن استفاده کند؛ در مورد نوجوانان و بزرگسالان، ممکن است مزاحم کار دیگران شود.

توجه: نشانه‌ها صرفا جلوه رفتار نافرمانی، لج‌بازی، خصومت، یا ناتوانی در درک کردن تکالیف یا دستورالعمل‌ها نیستند. برای نوجوانان بزرگتر و بزرگسالان (۱۷ ساله و بزرگتر) حداقل پنج سال بروز نشانه ضروری است.

ب) چند نشانه بی‌توجهی یا بیش‌فعالی
تکانشگری قبل از ۱۲ سالگی وجود دارند.

ج) چند نشانه بی‌توجهی یا بیش‌فعالی

تکانش‌گری در دو موقعیت یا بیشتر وجود دارند. مثلاً در خانه، مدرسه، یا محل کار؛ با دوستان یا خویشاوندان و یا در فعالیت‌های دیگر.

د) دلیل روشنی وجود دارد مبنی بر اینکه نشانه‌ها در عملکرد اجتماعی، تحصیلی، یا شغلی اختلال ایجاد می‌کنند یا کیفیت آن را کاهش می‌دهند.

ه) نشانه‌ها منحصراً در طول دوره اسکیزوفرنی یا اختلال روان‌پریشی دیگر روی نمی‌دهند و اختلال روانی دیگری (مثل اختلال خلقی، اختلال اضطرابی، اختلال تجربه‌ای، اختلال شخصیت، مسمومین یا ترک مواد) آنها را بهتر توجیه نمی‌کند.

اتیولوژی (سبب شناسی)

الف) وراثت

۵۰ % خواهر و برادرهای کودکان بیش فعال مبتلا به ADHD هستند. در حالی که وجود این اختلال در خواهر و برادرهای ناتنی ۱۴% است .

ب) علل نوروشیمیایی

وجود ترکیبات مونوآمین مانند کته کلامین، دوپامین، نوراپی نفرین، ایندولامین، سروتونین در خون، ادرار و مایع مغزی نخاعی این افراد امکان اختلال در روند نوروشیمیایی مغز را تایید می کند. هرچند چندین ناحیه‌ مغز و چندین عصب ـ رسانه (ناقل عصبی) در بروز علائم دخیل دانسته شده‌اند؛ اما همچنان دوپامین کانون پژوهش‌های مربوط به علائم بیش‌فعالی است. به دلیل مصرف بالای دوپامین در قشر جلو پیشانی و پیوندهای متقابل آن با سایر نواحی مغز درگیر در توجه بازداری، تصمیم‌گیری، مهار پاسخ، حافظه‌ی کاری و گوش‌به‌زنگی، نقش این ناحیه مطرح‌شده است.

ج) رژیم غذایی

فین گلد در کتاب خود درباره اثرات رژیم غذایی بر تحرک کودکان مطالب بیان کرده‌است. وی استفاده از غذاهای حاوی رنگ و طعم‌دهنده مصنوعی، مواد نگهدارنده و خوراکی‌های که به طور طبیعی نمک اسید سالیسیلیک دارند را با تحرک بیش از حد مرتبط می‌داند.

د) متغیر های محیطی

عوامل محیطی پیش از تولد، در حین تولد، و پس از تولد تأثیر به‌سزایی در بیماری‌زایی ADHD دارند. عوامل پیش از تولد با سبک زندگی مادر در طی بارداری مرتبط هستند. برای مثال مصرف مشروبات الکلی توسط مادر در زمان پیش از تولد موجب القای ناهنجاری‌های ساختاری مغز، به‌خصوص مخچه، می‌گردد. کودکانی که پیش از تولد در معرض الکل قرار می‌گیرند، می‌توانند بیش‌فعال، یا تکانشی شوند و دارای احتمال خطر افزایش یافته برای دسته‌ای از اختلالات روانشناختی باشند. استعمال سیگار توسط مادر نیز احتمال خطر ابتلا به ADHD را ۷/۲ برابر افزایش می‌دهد. علت این امر می‌تواند تاثیر برروی گیرنده‌های نیکوتینی باشد، که فعالیت آزادسازی دوپامین را تنظیم می‌کند. این باور وجود دارد که اختلال در رهاسازی دوپامین در پاتوفیزیولوژی ADHD دخالت دارد. از عوامل محیطی در حین تولد می‌توان به استرس هنگام تولد، مسمومیت بارداری، زایمان طولانی و مشکل‌دار و وزن بسیار پایین هنگام تولد اشاره کرد، که در چنین نوزادانی افزایش دو برابری ابتلا به ADHD دیده می‌شود. در میان عوامل پس از تولد، طبق گزارشات کودکانی که در تماس با مقادیر بی‌خطر سرب قرار داشته‌اند، دچار فعالیت غیرعادی، تحریک‌پذیری و مشکلات یادگیری شده‌اند. برخی گزارش‌ها حاکی از آن است که با کاهش سرب در بدن کودکان دارای ADHD از میزان پرتحرک آنها کاسته شده‌است.  بررسی‌هایی هم نشان می‌دهد که پر تحرکی در کودکانی که در معرض نور طبیعی نبوده‌اند، بیشتر از سایر کودکان است.

اپیدمیولوژی (شیوع)

بیش‌فعالی حدود ۸-۵% کودکان سنین مدرسه را مبتلا می‌کند و ۸۵-۶۰% افرادی که در کودکی این تشخیص را دریافت می‌کنند در نوجوانی واجد ملاک‌های اختلال هستند و تا ۶۰% آن‌ها علائمشان تا بزرگ‌سالی ادامه می‌یابد. افراد مبتلا به این اختلال در بزرگسالی علائم مربوط به پرتحرکی را ندارند بلکه بیشتر بیقراری دارند؛ تکانشی و بدون برنامه عمل می‌کنند و اختلال توجه و تمرکز نشان می‌دهند. اغلب تخریب قابل‌توجهی در کارکرد تحصیلی و نیز موقعیت‌های بین فردی و اجتماعی و شغلی نشان می‌دهند. اختلال ADHD در کل جمعیت، در پسرها شایع تر از دخترهاست، طوری که میزان آن در کودکان تقریبا ۲:۱ و در بزرگسالان ۱ : ۶/۱ است. دخترها بیشتر از پسرها احتمال دارد که عمدتاً ویژگی‌های بی توجهی را نشان دهند.

اختلالات دیگری که در کودکان ADHD دیده می‌شود

۱ـ اختلالات ارتباطی
۲ـ اختلالات یادگیری
۳ـ اختلالات هماهنگی مربوط به رشد
۴ـ مشکلات تحصیلی شامل اختلال در خواندن، اختلال ریاضی و اختلال در نوشتن

اختلالات ارتباطی در ADHD

در اکثر مطالعات وجود اختلالات زبانی و گفتاری در این کودکان گزارش شده است که دارای ویژگی‌های زیر است:
۱ـ اختلالات زبانی شامل اختلالاتی در زبان درکی و زبان بیانی
۲ـ نقص در کاربرد زبان
۳ـ دشواری در درک نقش های اجتماعی
۴ـ دشواری در پایبندی به موضوع مورد بحث
۵ـ دشواری در توجه به اطلاعاتی که داده میشود
۶ـ پریدن در سخنان دیگران، عدم رعایت نوبت
۷ـ دشواری در حفظ موضوع مورد بحث
۸ـ دشواری در سازماندهی، طراحی ، نظارت و ارزیابی پاسخ ها در گفتگو
۹ـ ناکارآمد بودن راهکارهای حل مسأله و بازیابی حافظه
۱۰ـ ناتوانی در گفتن جملات و عباراتی که نیازمند ساختار و مهارت پیچیده می باشد.

روش‌های درمانی

درمان این اختلال شامل موارد زیر می‌باشد:

دارو درمانی

درمان‌های اصلی برای ADHD، داروهای محرک متیل فنیدات (ریتالین، کانسرتا، متادات)، پمولاین، آمفتامین، یا دکستروآمفتامین (دکسدرین، آدرال) می‌باشند. این‌ها ترکیباتی امن و مؤثر برای درمان ADHD در کودکان، جوانان و بزرگسالان هستند. کودکانی که تحت درمان با داروهای محرک قرار گرفته‌اند، توانایی برقراری ارتباط با همسالان و تنظیم شدت رفتارها در آن‌ها افزایش یافته‌است. علاوه بر داروهای فوق، داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای (TCAs)، از قبیل ایمی‌پرامین، دسی‌پرامین، آمی‌تریپتیلین، نورتریپتیلین و کلومی‌پرامین، نیز از عوامل ضد ADHD مؤثر هستند.

توجه: دارو درمانی، به‌ویژه در مواردی که کودک دچار سایراختلالات همراه از جمله اختلالات ارتباطی، یادگیری و … است یا محیط خانوادگی استرس‌زا دارد، به تنهایی کافی نیست و بهتر است از توان‌بخشی شناختی، گفتاردرمانی، رفتاردرمانی و … کمک گرفت.

توانبخشی شناختی

با انجام توانبخشی شناختی می‌توان با بهبود کارکردهای اجرایی مغز و افزایش توجه و تمرکز و حافظه کودکان و بزرگسالان دارای اختلال به کاهش علایم کمک کرد.

گفتاردرمانی

هدف از گفتاردرمانی ارزیابی و درمان اختلالات گفتار و زبان و اختلالات یادگیری و نقص در توجه است.

رفتاردرمانی

هدف از رفتاردرمانی، شناسایی رفتارهایی است که در زندگی کودک مشکل ایجاد می‌کنند، مانند رفتارهای آشوب‌گرانه، مشکل در انجام تکالیف، مشکل در اطاعت از قوانین در خانه و مدرسه؛ استفاده از رفتاردرمانی برای بهبود تدریجی مهارت‌های فرد، در خصوص مواردی است که با آن‌ها مشکل دارد.

روان‌درمانی

روان‌درمانی نیز بیشتر برای کودکان بزرگ‌تر و افراد بالغ قابل انجام است تا بتوان با مبتلایان، در مورد مشکلات آن‌ها و شناخت الگوهای رفتاری منفی آنان و پیدا کردن راهکار مناسب است.

مداخلات تغذیه‌ای

برای کودکان و بزرگسالان دچار ADHD که در زمان غذا خوردن تحرک دارند، اصلاح رفتارها الزامی است. از جمله این‌که محل غذا خوردن دور از تلویزیون باشد تا حواس پرتی کودک را تشدید نکند، و زمان مصرف دارو به طریقی تنظیم شود که کمترین تأثیر را روی اشتها و دریافت غذای کودک داشته باشد. به علاوه غذا در این افراد باید در زمان‌های معمول مصرف شود. و اصلاح برنامه غذایی میتواند بسیار مفید باشد.

مطالب مرتبط:
فنوتیپ‌های خواب در مبتلایان به بیش‌فعالی/ عدم توجه
اختلال عدم توجه/ بیش‌فعالی