مرکز خدمات روانشناسی و مشاوره بهروان

تمام نوشته های دسته بندی: مقالات

فنوتیپ‌های خواب در مبتلایان به بیش‌فعالی/ عدم توجه

فنوتیپ‌های خواب در مبتلایان به بیش‌فعالی/ عدم توجه

Sleep Phenotypes in Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Sleep Phenotypes in Attention Deficit Hyperactivity Disorder

دکتر محمدحسین دانشورپور

اختلال نقص‌توجه/ بیش‌فعالی یکی از شایعترین اختلالات نوروسایکیاتری با شیوع تقریبی ۵ تا ۷ درصد در جمعیت عمومی می‌باشد و در جنس مذکر بیشتر دیده می‌شود. هر چند پاتوفیزیولوژی این اختلال هنوز کاملا مشخص نشده است لیکن تأثیر فاکتورهای ژنتیک را عامل موثری در بروز این اختلال می‌دانند. یافته‌های تصویربرداری تأکید بر اختلال در عملکرد مسیرهای دوپامینرژیک و نورادرنرژیک دارند که در توجه، عملکرد اجرایی و Motivation and reward موثر هستند. بیشتر این افراد علاوه بر بیش‌فعالی دچار اختلالات دیگری به عنوان اختلالات همراه (Comorbid disorders) مانند اختلال یادگیری، اختلال افسردگی، دوقطبی، Conduct disorder و ODD می‌باشند. شروع زودرس این اختلال و سیر مزمن آن شرایطی را برای محققین جهت بررسی ریسک فاکتورها و اندوفنوتیپ آن فراهم کرده است. حوزه‌های متفاوتی در این اختلال درگیر است و یکی از شایع‌ترین و جالب‌ترین حوزههای مورد بررسی، حوزه خواب است. اختلال خواب در حدود ۲۵-۵۰ درصد موارد در این مبتلایان دیده می‌شود. سئوالات زیادی در خصوص همراهی این دو اختلال وجود دارد همانند اینکه آیا یک همبودی بین اختلال خواب و ADHD وجود دارد؟ فاکتورهای احتمالی بروز این اختلال در کودکان مبتلا چیست؟ چه مراحلی از خواب درگیر است؟ آیا تغییرات ایجاده شده در ساختمان خواب، کیفیت و یا میزان خواب بروز می‌کند؟

خواب در انسان‌ها از اهمیت خاصی برخوردار است به طوری که وجود اختلال خواب می‌تواند حوزه‌های متفاوتی از عملکردهای مغزی را تحت تأثیر قرار دهد و سبب اختلال در روند تحصیلی و آکادمی فرد گردد. اختلال خواب علاوه بر تأثیرات منتال می‌تواند همراه با عوارض فیزیکی مانند چاقی، بروز سندرم متابولیک و حتی سبب افزایش میزان مورتالیتی گردد. برخی مطالعات ADHD را عاملی برای بروز اختلال خواب می‌دانند و برخی دیگری وجود اختلال خواب را عاملی برای ADHD در نظر گرفته‌اند. اکثر خانواده‌های کودکان مبتلا به ADHD گزارشاتی از وجود اختلال خواب در این کودکان می‌دهند و بیشترین شکایات در ارتباط با مقاومت در به خواب رفتن، بیداری مکرر شبانه و اختلالات حرکتی در حین خواب است. مشکلات رفتاری مداوم خواب با شدت بیماری مرتبط می‌باشند و به صورت یک ارتباط دوطرفه تعریف می‌شوند. محرومیت از خواب در این افراد تغییرات متعددی در عملکرد نامناسب طی روز، کاهش توجه و Vigilance، عدم توانایی در تصمیم‌گیری و اختلال عملکرد حافظه را سبب می‌شود. اختلال خواب می‌تواند علایمی مشابه ADHD نشان دهد و یک احتمال این است که شاید مکانیسم هر دو یکی باشد. همچنین اختلال خواب می‌تواند باعث بروز اختلالات رفتاری و شناختی مشابه اختلال بیش‌فعالی گردد و برعکس، اختلال بیش‌فعالی می‌تواند سبب بروز اختلال خواب، نقص عملکرد اجرایی و توجه (Executive function and attention) گردد. تصاویر مغزی و مطالعات EEG در مبتلایان به ADHD حکایت از کاهش Arousability در ناحیه کورتکس فرونتال، قسمت مرکزی و میانی مغزی دارد. اختلال شناختی و نقص عملکردی ایجاد شده توسط اختلالات خواب ممکن است اشاره‌ای به مناطق کورتیکال و ساب کورتیکال مرتبط با منطقه خواب (Islands of sleep) داشته باشند. یک تئوری به بیان اختلال اولیه پرخوابی (primary hypersomnia) پرداخته است بدین معنی که مبتلایان به بیش‌فعالی دچار یک افزایش میزان خواب هستند و بیش‌فعالی ممکن است یک مکانسیم جبران وضعیت بیداری و آگاهی باشد و یافته‌های الکتروانسفالوگرافی تا حدودی مؤید این تئوری می‌باشند. Sleep onset insomnia  یا SOI در ۳۰ درصد این مبتلایان دیده شده‌است. SOI می‌تواند باعث تاخیر روزانه در Sleep wake cycle گردد که نتیجه آن یک محرومیت از خواب مزمن مرتبط با بیداری صبحگاهی است. بررسی‌ها نشان داده است که کودکان مبتلا به ADHD یک خواب منقطع همراه با بیداری نسبت به سایر کودکان دارند علاوه بر آن مبتلایان دچار یک شکل خفیف OSA (یا Obstructive Sleep Apnea) می‌باشند. دیده شده است که کودکان مبتلا به OSA از خود رفتارهای مشابه ADHD نشان می‌دهند که خود می‌تواند مرتبط با اختلال عملکرد ناحیه کورتکس پره‌فرونتال باشد. بهبود علایم بیش فعالی بعد از ادنوتونسیلکتومی تا حدود زیادی تایید کننده ارتباط بین OSD و ADHD می‌باشد. همچنین یافته‌های دیگری دلالت بر این دارند که کودکان مبتلا به periodic leg movements during sleep (یا PLMS) و/ یا restless legs syndrome (RLS) طی روز دچار عدم توجه، افزایش فعالیت و عمکلرد پایین در مدرسه می‌باشند. همراهی بین RLS/PLMS و ADHD در حدود ۱۲ درصد ذکر شده است. بخش دیگری از بررسی‌ها به ارتباط بین Interictal epileptiform discharges (IEDs) و ADHD طی خواب و اختلال عملکرد نوروفیزولوژیکال پرداخته‌است. بررسی با مانیتورینگ طی خواب شیوع IED و تشنج در این کودکان را تا ۵۰ درصد افزایش نشان داده‌است. در برخی بررسی ها تاثیر اختلال خواب در تمپرامنت افراد در اوایل زندگی مورد توجه قرار گرفته‌است. تمپرامنت نقش کلیدی در تنظیم Arousal و Emotion و Behaviorدارد. به عنوان مثال بیدار شدن‌های مکرر در خواب احتمالا موجب اختلال در هیجانات، تنظیم شناخت، عصبانیت و تحریک‌پذیری می‌گردد. در مجموع می‌توان گفت که در افراد مبتلا به ADHD پنج فنوتیپ خواب وجود دارد.

از زمان شروع بارداری تا زمان زایمان، نوزاد پیام‌های گسترده‌ای از مادر به واسطه جریان خون دریافت می‌کند و در این میان هورمون‌های مرتبط با پاسخ‌های استرس نقش عمده‌ای دارند. این هورمون‌ها حاوی اطلاعاتی هستند که مادر از محیط خارج دریافت می‌کند و آنها را به نوزاد منتقل می‌کند. جنین از این اطلاعات می‌تواند شرایط محیط ای را که پس از تولد با آن روبرو خواهد شد پیش‌بینی کند. قسمتی از برنامه‌ریزی رشدی جنین بر اساس این اطلاعات دریافتی از مادر تبیین می‌گردد و انعطاف پذیری نوزاد را در در نمونه‌های predictive adaptive response آینده تعیین می‌کند. در حیوانات دیده شده که نوزاد حیوان متولد شده از مادران در معرض استرس بیشتر و Hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) فعالیت محور طولانی‌تری قرار دارد و پاسخ‌های شدیدتری به شرایط استرس‌زا می‌دهد. از سویی جنسیت نیز نقش داشته است به طوریکه در حیوانات متولد شده مونث و در مذکر ناباروری علایم رفتاری ماسکولارسیون (masculinization) یکی از شاخص های مهم بررسی تاثیرات HPA دیده شده‌است. عملکرد محور استرس مادر در جنین است و مرتبط با شدت استرس و پاسخگویی مادر می‌باشد. به طور مثال اگر پاسخ مادر به یک استرس متوسط، بالا باشد میزان فعالیت محور فوق افزایش زیادی پیدا می‌کند و به دنبال آن میزان بیشتری هورمون ترشح و وارد جریان خون جنین می‌شود. علاوه بر محور HPA که در روند Fetal programming نقش بسزایی دارد عوامل دیگری نیز دخیل هستند. در دوره پره‌نتال، شروع تشکیل اکسون و به دنبال آن تشکیل ارتباطات نورونی را داریم که تقریبا در سه ماهه دوم بارداری تکمیل می‌شود ولی میلیناسیون از سه ماهه دوم شروع و تا اوایل بزرگسالی ادامه می‌یابد. ماده سفید مغز از میلین و اکسون‌های عصبی تشکیل شده است که باعث شکل‌گیری مدارهای ارتباطی مناطق مختلف مغزی و تشکیل و تسیهل ارتباطات بین سلولی در طول زندگی می‌باشند. اختلال در این پروسه در اوایل جنینی می‌تواند باعث تشکیل مدارهای غیر طبیعی گردد. برخی شواهد تأکید بر این دارند که بروز اختلال افسردگی و اضطراب در دوران باردای باعث بروز تغییرات نوروبیولوژی و neurodevelopmental یه صورت micro structural در مناطق بافت سفید مغزی جنین می‌گردند. بر اساس مطالعات با استفاده از DTI (یا Diffusion tensor imaging) که در سه ماهه دوم و پس از زایمان انجام گرفته است اختلالات micro structural در امیگدال راست، سیستم لیمبیک (که در عملکردهای هیجانات، یادگیری و حافظه دخالت دارد)، مناطقی از پره فرونتال، اینسولا، پاراهیپوکامپال، دسته‌های عصبی فرونتو اکسیپیتال تحتانی و مناطقی دیگر مشخص شده‌است. مطالعاتی که بر کودکان ۶ تا ۹ سال انجام شده است حکایت از آن دارند که مشکلات خلقی دوران بارداری می‌تواند باعث نازک شدن کورتکس مغز کودک به خصوص در ناحیه پره فرونتال گردد. در مطالعه‌ای که در هفته‌های ۲۸ تا ۳۵ و نوازادن متولد با سن یک ماه از مادران دچار اختلالات افسردگی و اضطرابی به دست آمده است حاکی از تغییرات مختلفی بر اساس جنسیت در ساختمان ماده سفید مغزی دارد. جنسیت جنین به عنوان فاکتور دیگری در ایجاد اختلال در کودک مطرح شده‌است یافته‌ها مؤید آن هستند که اختلالات افسردگی و اضطرابی دوران بارداری بر جنس مؤنث و یا مذکر جنین تأثیرات متفاوتی دارد به طوریکه میزان تغییرات مغزی در جنس مونث بیش از مذکر بوده است.

مطالب مرتبط: اختلال عدم توجه/ بیش‌فعالی اختلال بیش‌فعالی و نقص‌توجه

معرفی الگوی سلامت ارتباطی و کاربست آن در خانواده درمانی و حل تعارض زوجین ـ بخش دوم

الگوی سلامت ارتباطی

امیر لطفی حقیقت

الگوی سلامت ارتباطی بر چهار محور استوار است که عبارتند از:

  • پاک‌سازی و سلامت ذهن و قصدها: پاک‌سازی نیت‌ها و قصدها و عاری بودن از هرگونه آلاینده‌های ذهنی. نیت زوجین و اعضای خانواده یکی از سازنده‌ترین رفتارها و تعاملات مثبت افراد به شمار می‌آید.
  • تقویت رابطه درون فردی: افکار و گفتار درونی عاملی برای تخریب و یا رستگاری زندگی انسان می‌باشد و با صراحت تأثیر این نوع گفتگوی درونی و ارتباط با خویشتن را بیان می‌کنند. پاک‌سازی ذهن و گفتار درونی در برقراری رابطه حسنه میان زوجین و جلوگیری از انقطاع عاطفی میان اعضای خانواده خواهد شد. بر این اساس زوجین و اعضای خانواده باید بیامورند که در کنار رعایت نیکی‌های اخلاقی و رفتاری و پرهیز از رذائل اخلاقی بر ذهن و اندیشه خود و گفتارهای درونی با خود تسلط کامل داشته باشند و با حضور پویا در لحظه، بیاندیشند و رفتار کنند.
  • اصلاح تعاملات میان فردی: برای برقراری یک ارتباط میان فردی صحیح و مؤثر در میان زوجین و اعضای خانواده لازم است دو سوی ارتباط بی‌همتایی خصوصیات رفتاری طرف مقابل را بپذیرند و پیام‌هایی را طراحی و ارسال کنند که نمایان‌گر پذیرش این موضوع باشد. برای برقراری اتصال عاطفی و ذهنی میان اعضای خانواده و زوجین، لازم است صفات پسندیده و اخلاق حسنه همواره مورد تأکید، توجه و آموزش اعضای خانواده قرار گیرد. رابطه، تعامل و اخلاق پسندیده هم راهی برای رسیدن به بهجت درونی و شادکامی انسان است.
  • انسجام بخشی کنش‌های اجتماعی: در تعاملات و کنش‌های اجتماعی آنچه که می‌باید هر فردی به عنوان معیار قرار دهد، برخورداری از معنا و حرکت به سوی کمال است. این مهم در شرایطی میسر است که انسان در تعاملات انسانی و اجتماعی خود همواره هر کنش را برای کمال صورت داده و در چارچوب اخلاق و رفتار پسندیده قرار داشته باشد.

با عنایت به مبانی و اصول مطرح شده انسان سالم کسی است که اول، دارای شناخت صحیح از خویشتن، خداوند، جهان آفرینش، اخلاق پسندیده و رذائل اخلاقی است. دوم، دارای تمناهای عاطفی و هیجانات و رفتار مناسب و متناسب با اهداف آفرینش و مبتنی بر اخلاق حسنه باشد. سوم، دارای عمل مناسب با شناخت و عواطف خداگونه و خدامحورانه باشد. چهارم، تعامل و ارتباط او با خود، خداوند، دیگران و جهان آفرینش خداخواهانه و خدامحورانه باشد. در دعای مکارم الاخلاق مشخصه اخلاق حسنه تعریف شده و محوریت آن شناخت مبدا و معاد است. اعضا خانواده که شناخت صحیحی از اصول و فروع دارند در تبعیت از معیارهای اخلاق نیکو و انعطاف پذیری در مقابل آن، در برقراری رابطه شایسته از یکدیگر پیشی می‌گیرند.

انسان در جهان هستی دارای موقعیتی بی‌همتا است. اما این موقعیت تنها از نوع استعداد و قابلیت‌های وجودی بوده و تا زمانی‌که از آن استفاده صحیح نشود، فضیلتی برای او نخواهد بود. کرامت انسان، کرامتی اکتسابی است که از طریق به کارگیری «عقل» و «انتخاب» مسیر صحیح زندگی کسب می‌شود. انسان تنها از راه ایمان به خداوند، انجام عمل صالح، کمک به هم‌نوعان، تلاش هدف‌مند و دقیق می‌تواند به کمال برسد. از سوی دیگر انسان در سال‌های اولیه زندگی، نیازمند مراقبت و حمایت است و لذا همواره در بطن خانواده حضور یافته و نهاد خانواده مقدم بر زندگی شخصی او بوده است. تعریفی که از خانواده با توجه به الگوی سلامت ارتباطی پیشنهاد می‌شود عبارت است از: «خانواده نهادی است که براساس یک ارتباط فطری و هدف‌مند میان زن و مرد و مبتنی بر مجموعه‌ای از نیازهای غریزی تشکیل و با ارتباط عاطفی، انسانی و حمایتی تداوم می‌یابد و طی فرآیندهای شناختی، تعاملی، اقتصادی، تاریخی، فرهنگی و اجتماعی بسط پیدا می‌کند».

ارکان این تعریف که آن را متمایز از دیگر تعاریف می‌سازد عبارتند از:

  • تأکید بر مفهوم ارتباط عاطفی، انسانی و حمایتی: این مفهوم نحوه تعامل و شکل‌گیری و بسط یک خانواده را تعیین کرده و ابعاد تداوم، بسط، بقا و نابودی آن را نیز مشخص می‌سازد. ارتباط لازمه آغاز و تداوم یک زندگی مشترک است. زمانی که انقطاع عاطفی، جای اتصال عاطفی و ارتباطی را بگیرد، خانواده دچار آسیب و بیماری می‌شود. با عنایت به اینکه لازمه این ارتباط، رضایت شخصی زوجین است، از این رو رضایت شخصی و اتصال عاطفی یک اصل غیر قابل تغییر است. تأکید بر مفهوم ارتباط عاطفی، انسانی و حمایتی در قرارداد ازدواج نوعی تعلق عاطفی و هیجان مثبت را به دنبال دارد.
  • فطری بودن نیاز به تشکیل خانواده: فطری بودن نیاز تشکیل خانواده و اینکه نیاز زن و مرد به ایجاد یک نهاد اجتماعی برای هم‌زیستی، تفوق عاطفی هیچ طرف را نمی‌پذیرد؛ بلکه ناظر بر یک تعامل و ارتباط مؤثر و عادلانه است. در الگوی سلامت ارتباطی هیچ یک از زوجین تحقیر نمی‌شوند. زن و مرد به یکدیگر نیاز دارند و این گرایش فطری، اندوخته‌ای است که زوجین به اشتراک می‌گذارند تا نهاد خانواده شکل بگیرد.
  • ضرورت وجود زن و مرد: وجود زن و مرد برای تشکیل خانواده الزامی است و این موجودیت باید بر اساس یک قاعده قانونی ـ شرعی به وجود آمده باشد. چنانچه تنها با وجود یکی از این دو خانواده شکل بگیرد، لازم است اشکال دیگر تعاملات انسانی مورد تأمل قرار گیرند.
  • تأثیرگذاری فرآیندهای شناختی، تعاملی، اقتصادی، تاریخی، فرهنگی و اجتماعی: خانواده تحت تأثیر فرآیندهای شناختی، تعاملی، اقتصادی، تاریخی، فرهنگی و اجتماعی تکوین و تطور می‌یابد و متقابلا در تمام این سیستم‌ها خانواده به نقش‌آفرینی می‌پردازد و در این حوزه انسان و اجتماع تمایز پیدا می‌کنند.

هدف اصلی در الگوی مشاوره و خانواده درمانی سلامت ارتباطی

هدف اصلی در الگوی مشاوره و خانواده درمانی سلامت ارتباطی، تغییر و اصلاح روند رفتاری و تعاملی زوجین و اعضای خانواده و ایجاد نگرش و رفتار اخلاقی جایگزین است. پیش‌فرض‌های مورد استفاده در این الگو عبارتند از:

۱ـ انسان به صورت فطری نسبت به افعال و اقوالش مختار است
۲ـ انسان به صورت فطری نیازمند آسایش و آرامش فردی، خانوادگی و اجتماعی است
۳ـ انسان به صورت فطری نیاز به تشکیل خانواده دارد
۴ـ انسان به صورت فطری نیازمند برقراری رابطه با خداوند، خود، دیگران و طبیعت است
۵ـ انسان مسئول اعمال و اقوال خود هستند
۶ـ نیت‌ها و باورهای انسان، زمینه ساز رفتار او هستند
۷ـ انسان به صورت ذاتی موجودی است که قابلیت ستایش دارد
۸ـ انسان به صورت ذاتی قابلیت کمال و تعالی را دارد
۹ـ تربیت اخلاقی عاملی مؤثر در تعالی و کمال انسان است (آموزش‌پذیری)

مطالب مرتبط:
معرفی الگوی سلامت ارتباطی و کاربست آن در خانواده درمانی و حل تعارض زوجین ـ بخش اول

ارتباط علائم افسردگی و اضطرابی دوران بارداری با نوزاد

ارتباط علائم افسردگی و اضطرابی دوران بارداری با نوزاد

Association of Prenatal Maternal Depression and Anxiety Symptoms With Infant

Association of Prenatal Maternal Depression and Anxiety Symptoms With Infant

دکتر محمدحسین دانشورپور

اختلالات افسردگی و اضطراب در دوران بارداری اختلالاتی شایع می‌باشند و حدود ۷ تا ۲۰ % خانم‌های باردار دچار این اختلالات می‌شوند. با این حال شیوع علائم ساب‌کلینیکال افسردگی در دوران بارداری بیش از این میزان است. بروز افسردگی در مادر می‌تواند باعث بروز اختلال در سیر رشدی کودک و بروز عوارض بلند مدت در مادر گردد. ریسک فاکتورهای متعددی در ماردان بادار مبتلا به اختلال افسردگی دیده شده و شامل این موارد است:

  • مشکلات طبی مانند هیپو تیروییدیسم، تهوع و استفراغ شدید دوران بارداری
  • سقط و یا عوارض باردای قبلی
  • کمبودهای تغذیه‌ای مانند آهن، ویتامین D و نظایر آن
  • خستگی و بی‌خوابی
  • مشکلات مرتبط با قند خون
  • سابقه خانوادگی افسردگی
  • ناکافی بودن مکانیسم‌های Coping
  • شرایط بد محیطی و زندگی مانند فقر و استرس‌های شغلی
  • عدم پذیرش بارداری
  • حساسیت‌های گوارشی و مرتبط با غذا
  • ورزش و فعالیت کم
  • عدم مواجهه با نور خورشید
  • مواجهه با توکسین‌های محیطی مانند فلزات سنگین برای مثال مقادیر زیاد جیوه در ماهی

دوره پره‌ناتال یک دوره مهم در رشد مغزی جنینی است و مغز جنین به فاکتورهای ژنتیکی و محیطی بسیار حساس می‌باشد. بروز تغییر در این دوره می‌تواند باعث بروز تغییرات جدی طی سال‌های بعدی در فرد و رشد مغزی وی گردد. وجود اختلالات افسردگی و اضطرابی طی دوران بارداری بر پاسخ‌های فیزیولوژی مادر در برابر شرایط استرس زا، پاسخ به شرایط محیطی، رشد جنین و شرایط نوزاد پس از تولد تأثیرگذار است. یافته‌ها حکایت از این دارند که وجود اختلال افسردگی و اضطراب در طی باداری می‌تواند باعث بروز عوارضی در نوزاد گردد. از این عوارض می‌توان به افزایش واکنش‌های منفی، بروز اختلالات هیجانی و رفتاری، کاهش هوش کلامی و مشکلات سلامت جسمی، کاهش وزن زمان تولد، مشکلات خلقی، اختلال شناختی، اختلال غددی، کاهش دور سر نوزاد، اضطراب زیاد، ترس، مشکلات تمپرامنت، تحریک‌پذیری، پرخاش‌گری، اختلال تمرکز، و افزایش پاسخ‌دهی در کودک خواهد شد. بررسی‌های دیگری هم به ارتباط استرس HPA محور اوتیسم، اختلالات شناختی، ADHD و افسردگی دوران بارداری و اختلالات نیز اشاره دارند. هر چند ارتباط بین بروز افسردگی و اضطراب در مادر و در کودک مسجل شده است لیکن psychopathology ایجاد اختلالات چگونگی مکانیسم بروز این اختلالات کماکان در هاله‌ای از ابهام است. مکانیسم‌های متعددی شناخته یا ناشناخته در بروز اختلالات مختلف در نوزادان دخیل هستند. در دوران جنینی، رشد جنین بر اساس برنامه‌ریزی و «the fetal programming hypothesis» مشخصی پیش می‌رورد. بروز هرگونه اختلال در این برنامه‌ریزی سبب ایجاد اختلال درسیر رشد جنین و در نهایت ایجاد اختلالات سیستم مغزی در کودک می‌گردد. تغییر در gene این برنامه‌ریزی جنینی می‌تواند باعث بروز تغییراتی مانند و یا افزایش میزان ترشح گلوکوکورتیکوییدها گردد. اضطراب expression مادر می‌تواند باعث کاهش جریان خون جنینی و در نهایت کاهش جریان در HPA خون مغزی جنینی و افزایش مقاومت عروقی و تغییرات محور نوزادان متولد شده گردد.

از زمان شروع بارداری تا زمان زایمان، نوزاد پیام‌های گسترده‌ای از مادر به واسطه جریان خون دریافت می‌کند و در این میان هورمون‌های مرتبط با پاسخ‌های استرس نقش عمده‌ای دارند. این هورمون‌ها حاوی اطلاعاتی هستند که مادر از محیط خارج دریافت می‌کند و آنها را به نوزاد منتقل می‌کند. جنین از این اطلاعات می‌تواند شرایط محیط ای را که پس از تولد با آن روبرو خواهد شد پیش‌بینی کند. قسمتی از برنامه‌ریزی رشدی جنین بر اساس این اطلاعات دریافتی از مادر تبیین می‌گردد و انعطاف پذیری نوزاد را در در نمونه‌های predictive adaptive response آینده تعیین می‌کند. در حیوانات دیده شده که نوزاد حیوان متولد شده از مادران در معرض استرس بیشتر و Hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) فعالیت محور طولانی‌تری قرار دارد و پاسخ‌های شدیدتری به شرایط استرس‌زا می‌دهد. از سویی جنسیت نیز نقش داشته است به طوریکه در حیوانات متولد شده مونث و در مذکر ناباروری علایم رفتاری ماسکولارسیون (masculinization) یکی از شاخص های مهم بررسی تاثیرات HPA دیده شده‌است. عملکرد محور استرس مادر در جنین است و مرتبط با شدت استرس و پاسخگویی مادر می‌باشد. به طور مثال اگر پاسخ مادر به یک استرس متوسط، بالا باشد میزان فعالیت محور فوق افزایش زیادی پیدا می‌کند و به دنبال آن میزان بیشتری هورمون ترشح و وارد جریان خون جنین می‌شود. علاوه بر محور HPA که در روند Fetal programming نقش بسزایی دارد عوامل دیگری نیز دخیل هستند. در دوره پره‌نتال، شروع تشکیل اکسون و به دنبال آن تشکیل ارتباطات نورونی را داریم که تقریبا در سه ماهه دوم بارداری تکمیل می‌شود ولی میلیناسیون از سه ماهه دوم شروع و تا اوایل بزرگسالی ادامه می‌یابد. ماده سفید مغز از میلین و اکسون‌های عصبی تشکیل شده است که باعث شکل‌گیری مدارهای ارتباطی مناطق مختلف مغزی و تشکیل و تسیهل ارتباطات بین سلولی در طول زندگی می‌باشند. اختلال در این پروسه در اوایل جنینی می‌تواند باعث تشکیل مدارهای غیر طبیعی گردد. برخی شواهد تأکید بر این دارند که بروز اختلال افسردگی و اضطراب در دوران باردای باعث بروز تغییرات نوروبیولوژی و neurodevelopmental یه صورت micro structural در مناطق بافت سفید مغزی جنین می‌گردند. بر اساس مطالعات با استفاده از DTI (یا Diffusion tensor imaging) که در سه ماهه دوم و پس از زایمان انجام گرفته است اختلالات micro structural در امیگدال راست، سیستم لیمبیک (که در عملکردهای هیجانات، یادگیری و حافظه دخالت دارد)، مناطقی از پره فرونتال، اینسولا، پاراهیپوکامپال، دسته‌های عصبی فرونتو اکسیپیتال تحتانی و مناطقی دیگر مشخص شده‌است. مطالعاتی که بر کودکان ۶ تا ۹ سال انجام شده است حکایت از آن دارند که مشکلات خلقی دوران بارداری می‌تواند باعث نازک شدن کورتکس مغز کودک به خصوص در ناحیه پره فرونتال گردد. در مطالعه‌ای که در هفته‌های ۲۸ تا ۳۵ و نوازادن متولد با سن یک ماه از مادران دچار اختلالات افسردگی و اضطرابی به دست آمده است حاکی از تغییرات مختلفی بر اساس جنسیت در ساختمان ماده سفید مغزی دارد. جنسیت جنین به عنوان فاکتور دیگری در ایجاد اختلال در کودک مطرح شده‌است یافته‌ها مؤید آن هستند که اختلالات افسردگی و اضطرابی دوران بارداری بر جنس مؤنث و یا مذکر جنین تأثیرات متفاوتی دارد به طوریکه میزان تغییرات مغزی در جنس مونث بیش از مذکر بوده است.

با توجه به اینکه اطلاعات موجود در شناسایی علت و مکانیسم دقیق بروز این اختلالات در کودکان مرتبط با شرایط افسردگی و اضطرابی دوران بارداری کم است و نیاز به مطالعات بیشتری است، در نظر داشتن ریسک فاکتورهایی مانند ژنتیک، فاکتورهای فامیلی، عوامل محیطی و شرایط درون رحمی قابل تأمل می‌باشد. مطالعات تأکید زیادی در بروز اختلالاتی در سیستم‌های مغزی نوزاد به صورت micro structure ماده سفید مغز مانند فرونتال، تمپورال، آمیگدال و غیره که در کنترل رفتار و هیجانات دخایل هستند به دنبال بروز اختلالات افسردگی و اضطرابی دوران بارداری مادران دارند. همچنن تأکید زیادی بر اهمیت گذراندن دوران بارداری به دور از شرایط استرس‌زا و نامناسب و پیشگیری از اختلالات رفتاری و رشدی کودکان دارند. تشیخص زودهنگام و بررسی دقیق اختلالات افسردگی و اضطرابی و علائم آنها طی دوران بارداری، کنترل شرایط محیطی، ارجاع مادر باردار به مراکز تخصصی، پیگیری درمان مادر، پیگیری‌های پس از زایمان مادر و کودک می‌تواند تا حدودی در پیشگیری از بروز اختلال متفاوتی در کودکان و مادران کمک‌کننده باشند.

References:
۱٫Douglas C. Dean III,Elizabeth M. Planalp. Depression and Anxiety Symptoms With Infant White Matter Micro structure. American Medical Association Association of Prenatal Maternal .August 27, 2018
۲٫ Brianna Adamson BSc , Nicole Letourneau. Prenatal Maternal Anxiety and Children’s Brain Structure and Function: A Systematic Review of Neuroimaging Studies ,Journal of Affective Dis Journal of Affective Disorders (2018).
۳٫ Hanan El Marroun ,Runyu Zou MSc1ders .Prenatal exposure to maternal and paternal depressive symptoms and white matter micro structure in children Anxiety. Journal of Affective Disorders .2018;1–۹
۴٫ ELYSIA POGGI DAVIS , BENJAMIN L. HANKIN. An experimental test of the fetal programming hypothesis: Can we reduce child onto genetic vulnerability to psychopathology by decreasing maternal depression? Cambridge University Press 2018
۵٫ Marco Del Giudice. Fetal programming by maternal stress: Insights from a conflict perspective. Psychoneuroendocrinology (2012)37,1614—۱۶۲۹

معرفی الگوی سلامت ارتباطی و کاربست آن در خانواده درمانی و حل تعارض زوجین ـ بخش اول

الگوی سلامت ارتباطی

امیر لطفی حقیقت

ارتباط زناشویی، پیش‌بینی کننده کیفیت روابط زناشویی است (گاتمن، ۱۹۹۳). شایع‌ترین علت فروپاشی خانواده‌ها، مشکلات ارتباطی میان زوجین است (کیت و راشل، ۲۰۰۶). ماهیت و کیفیت شکل‌گیری نوع تعاملات زوجین، سرچشمه بسیاری تعارضات زناشویی است (گلاسر، ۲۰۰۰). به باور جان گاتمن (۱۹۹۳) تعارضات زناشویی دلایل متعددی دارند که عمده‌ترین این موارد عبارتند از: تعداد زیاد فرزندان، یا نداشتن فرزند، ازدواج در سنین پایین، تفاوت سنی زیاد زن و شوهر، اختلاف طبقاتی، تحرک طبقاتی (مثبت و منفی)، زندانی شدن شوهر، فقر و مشکلات اقتصادی، فرزندان ازدواج قبلی، ناآشنایی یا کوتاه بودن مدت آشنایی با همسر قبل از ازدواج، ازدواج اجباری، عدم تفاهم درگذراندن اوقات فراغت، رابطه نامشروع، بدبینی به همسر، عدم صداقت قبل و بعد از ازدواج، اعتیاد، بدرفتاری زن یا شوهر و بیماری یکی از زوجین.

تعارضات زناشویی و طلاق، در دهه‌های اخیر در سطح جهان و ایران روندی صعودی و نگران‌کننده به خود گرفته است (یانگ و لانگ، ۱۹۹۸ و مرکز آمار ایران، ۱۳۹۶). این شرایط، آسیب‌های فراوانی را متوجه نظام اجتماعی و خانواده‌ها کرده و کیفیت روابط انسانی را تحت تأثیر قرار داده است. طلاق فرآیندی است که با تجربه بحران عاطفی هر دو زوج شروع می‌شود و با تلاش برای حل تعارض از طریق ورود به موقعیت جدید، مناسبات زناشویی خاتمه می‌یابد (گاتمن، ۱۹۹۳). مطالعه روابط زوجین، به درک چارچوب‌های ساختاری روابط زوجین کمک می‌کند. در بررسی علت طلاق علاوه بر عوامل اجتماعی، اقتصادی، حقوقی، توجه به علل فردی و روان‌شناختی از جمله کیفیت روابط زناشویی نیز از اهمیت ویژه‌ای برخور‌دار است (گاتمن، ۱۹۹۳).

در حال حاضر تعارضات زناشویی در سطح کشور و البته در سطح جهان افزایش یافته است. بر اساس اعلام مرکز آمار ایران طی دو دهه اخیر نرخ رشد طلاق همواره مثبت بوده است، به نحوی که تعداد ۳۷ هزار واقعه طلاق در سال ۷۵ به عدد ۱۶۳ هزار واقعه در سال ۹۳ ، به بیش از چهار برابر، افزایش یافته است. در هر سه دقیقه یک خانواده ایرانی از هم فرو می‌پاشد (سایت مرکز آمار ایران، ۱۳۹۶). با توجه به ایجاد شرایط خاص اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی در جامعه و به تبع آن بروز تغییر روابط خانوادگی، حوزه‌های مختلف روانشناسی و مشاوره مانند خانواده درمانی نیاز به ایجاد چارچوب‌های جدید در حوزه‌های کاربردی و درمانی دارند.

تعارضات زناشویی و طلاق، در دهه‌های اخیر در سطح جهان و ایران روندی صعودی و نگران‌کننده به خود گرفته است (یانگ و لانگ، ۱۹۹۸ و مرکز آمار ایران، ۱۳۹۶). این شرایط، آسیب‌های فراوانی را متوجه نظام اجتماعی و خانواده‌ها کرده و کیفیت روابط انسانی را تحت تأثیر قرار داده است. طلاق فرآیندی است که با تجربه بحران عاطفی هر دو زوج شروع می‌شود و با تلاش برای حل تعارض از طریق ورود به موقعیت جدید، مناسبات زناشویی خاتمه می‌یابد (گاتمن، ۱۹۹۳). مطالعه روابط زوجین، به درک چارچوب‌های ساختاری روابط زوجین کمک می‌کند. در بررسی علت طلاق علاوه بر عوامل اجتماعی، اقتصادی، حقوقی، توجه به علل فردی و روان‌شناختی از جمله کیفیت روابط زناشویی نیز از اهمیت ویژه‌ای برخور‌دار است (گاتمن، ۱۹۹۳).

در حال حاضر تعارضات زناشویی در سطح کشور و البته در سطح جهان افزایش یافته است. بر اساس اعلام مرکز آمار ایران طی دو دهه اخیر نرخ رشد طلاق همواره مثبت بوده است، به نحوی که تعداد ۳۷ هزار واقعه طلاق در سال ۷۵ به عدد ۱۶۳ هزار واقعه در سال ۹۳ ، به بیش از چهار برابر، افزایش یافته است. در هر سه دقیقه یک خانواده ایرانی از هم فرو می‌پاشد (سایت مرکز آمار ایران، ۱۳۹۶). با توجه به ایجاد شرایط خاص اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی در جامعه و به تبع آن بروز تغییر روابط خانوادگی، حوزه‌های مختلف روانشناسی و مشاوره مانند خانواده درمانی نیاز به ایجاد چارچوب‌های جدید در حوزه‌های کاربردی و درمانی دارند.

نگارنده با مطالعه منابع کلاسیک و متأخر حوزه خانواده درمانی، زوج‌درمانی، فرزندپروری و ارتباطات انسانی و همچنین واکاوی متون عرفانی و اخلاقی، الگویی بومی در این حوزه تدوین نموده‌است؛ «الگوی سلامت ارتباطی». ارتباطی عبارت است از: «داشتن ارتباط بدون آسیب، مثبت، فطری و بدون تشویش و انقطاع با خداوند، خود، دیگران و طبیعت است که برخوردار از هدف و معنا می‌باشد. با تحقق سلامت ارتباطی فرد احساس کمال، هویت، رضایت، عشق، احترام نامشروط، نگرش مثبت، آرامش درونی می‌کند». علت نامگذاری این الگو به «الگوی سلامت ارتباطی» این است که آنچه بیش از هر نکته‌ای در متون عرفانی و اخلاقی تأکید شده عبارت است از: پاک‌سازی، تعالی و مراقبه در ارتباطات فرد است. بدین معنی که ارتباط انسان با خداوند، ارتباط انسان با خود، ارتباط با دیگران و سایر مخلوقات را به صورت نظام‌مند باز تعریف شده‌است. در صورت تحقق این مهم انسان از رابطه‌ای سالم در چهار سطح مورد بحث برخوردار می‌شود. چنانچه این شرایط برای زوجین و اعضای خانواده‌ها محقق شود، بسیاری از تعارضات زناشویی و درون خانوادگی پیشگیری شده و یا در صورت وجود آن، با اجرای تکنیک‌ها و قرار دادن خانواده در چارچوب این الگوی خانواده درمانی، مشکلات در مطلوب‌ترین کیفیت حل خواهند شد.

ادامه دارد …

هوش تعاملی سازه‌ای جدید برای زندگی پویا و کارآمد

هوش تعاملی Interactive intelligence

امیر لطفی حقیقت

چرا برخی از افراد در موقعيت‌های ناآشنا و غريب مؤثر و موفق‌تر از سايرين عمل می‌كنند و قادرند ارتباط مؤثر با افراد برقرار كنند؟

افراد از نظر قابليت درک و شناخت موقعيت‌های ناآشنا و تعامل با افراد غربيه يكسان عمل نمی‌كنند. برخی زمانی كه اندکی از محيط زندگی و خرده فرهنگ خود دور می‌شوند، دچار اضطراب، استرس و ناسازگاری می‌شوند. در مقابل، برخی از افراد چنان رفتار می‌كنند كه گویی سالهاست با آن افراد ناآشنا و خرده فرهنگ‌شان خو گرفته‌اند. ارتباط عبارت است از فراگرد انتقال پيام از سوى فرستنده براى گيرنده مشروط بر آنکه در گيرندهٔ پيام مشابهت معنى با معنى موردنظر فرستنده پيام ايجاد شود. بدين ترتيب تا حدودی مفهوم هوش تعاملی قابل درک می‌شود.

هوش تعاملی ناظر بر معانی مختلفی است كه می‌تواند به منزله تكميل كننده يكديگر تلقی شوند. هوش تعاملی به منظور قابليت فردی برای انتقال معانی ذهنی به ديگران، درک معانی ذهنی ديگران كه در نمادهای مختلف ارتباط كلامی و غير كلامی قرار دارند، عمل به لحاظ ارتباطی كارآمد، در زمينه‌های گوناگون يا در محيط‌های ناآشنا و متعدد تعريف می‌شود. به عبارت ديگر، هوش تعاملی بررسی می‌كند چگونه فردی می‌تواند زمانی كه در یک محيط ناآشنا و مردمانی جديد، محيطی كه فرد از امكانات و مهارت‌های آنها شناختی ندارد، خود را وفق دهد و معانی ذهنی ديگران را به خوبی درک كند و بتواند معانی ذهنی خود را به درستی انتقال دهد. هوش تعاملی نوعی هوش است كه بر روی توانایی برای درک، استدلال و رفتار مبتنی بر معانی ذهنی مخاطب و ايجاد اشتراک معنایی با ديگران در محيط‌های غريب و ناآشنا، متمركز می‌شود.

عامل شناختی هوش تعاملی ناظر است بر دانش درونی كه با اين فرآيند و استدلال اطلاعات و معانی مستتر در آنها، سر و كار دارد. هوش تعاملی شناختی، آگاهی داشتن از تفاوت‌های ميان افراد را با توجه به ابعاد اساسی عمومی و نقشه‌های ذهنی و شناختی فرد نشان می‌دهد. جنبه شناختی هوش تعاملی مشتمل بر شناخت دستور زبان‌های كلامی و غيركلامی، هنجارهای اجتماعی، باورها و عقايد مذهبی، ارزش‌های زيبایی شناختی و زبان بدن است. عامل هوش كنشی و رفتاری ناظر است بر آشكار كننده بيرونی؛ یعنی آنچه كه افراد بدون دقت و درک لازم و به صورت عادت، انجام می‌دهند. افرادی با سطح بالای هوش تعاملی رفتاری می‌توانند دارای یک روش مناسب با زمينه‌های تعاملی گوناگون در خصوص كنش‌هایی نظير ارتباط مبتني بر نمادهای كلامی و غيركلامی باشند. اين رفتار قابليت فرد برای سازگاری با آن دسته از رفتارهای كلامی و غيركلامی را در بر می‌گيرد كه برای برخورد با افراد و محيط‌های ناآشنا مناسب هستند. كنش هوش تعاملی مجموعه‌ای از پاسخ‌های رفتاری انعطاف‌پذيری را شامل می‌شوند كه در شرايط متنوع و متكثر به كار می‌آيند و متناسب با یک ارتباط منحصر به فرد از قابليت تعديل و اصلاح برخوردارند.

عامل انگيزشی اشاره به معانی مبتنی بر هنجارها، ارزش‌ها، اهداف و انتظارات ديگران دارد. افرادی با سطح بالای هوش تعاملی انگيزشی، توانایی درک و سازگاری در حيطه زمينه تعاملی نو، به علت تمايل فطری خود به انجام چنين فعاليت هایی را دارند. اين عامل بيانگر علاقه فرد به تعامل با افراد تازه و ناآشنا با هنجارها و خرده فرهنگ‌های مختلف است. اين انگيزه شامل ارزش درونی افراد برای تعاملات در شرايط جديد و اعتماد به نفسی است كه به فرد اجازه می‌دهد، در اين موقعيت ها به صورت اثر بخش، عمل كند. این سازه توسط اینجانب در سال ۱۳۸۹ برای اولین بار ساخته و استانداردسازی شد و قابلیت استفاده در حوزه های آموزشی، سازمانی، شغلی و همچنین ابزار مناسبی در رواندرمانی، زوج درمانی و خانواده درمانی می باشد.

اختلال عدم توجه/ بیش‌فعالی

ADHD

دکتر محمدحسین دانشورپور

این اختلال که به طور شایع در کودکان دیده می‌شود دارای سه مشخصه بارز می‌باشد: کاهش توجه به صورت مداوم، افزایش رفتارهای تکانش‌گری و بیش‌فعالی. این اختلال از کودکی شروع می‌شود و تا بزرگسالی نیز ادامه دارد حدودا ۱۰ درصد کودکان سنین مدرسه دچار این اختلال هستند و حدود ۳ درصد در بزرگسالی دیده می‌شود. این اختلال ۲ تا ۹ برابر بیشتر در جنس مذکر دیده شده‌است. حدود ۷۰ تا ۸۰ درصد توارت در بروز آن دخیل است. اگر یک کودک مبتلا به این اختلال باشد والدین، خواهر و برادرها حدود ۸ برابر در ریسک بروز هستند. اگر یکی از والدین مبتلا باشند حدودا در ۵۰ درصد موارد فرزندان مبتلا می‌گردند. پژوهش‌های متعدد در خصوص علت بروز اختلال انجام و یا در حال انجام است لیکن بیشترین علت مورد تأیید اختلال در عملکرد سیستم دوپامین و ژن‌های ناقل آن (DAT1) می‌باشد. از عوامل دیگر می‌توان به تولد زودرس، عفونت‌های دوران بارداری، تروماهای مغزی بعد از تولد، سوءرفتار و بدرفتاری با کودک اشاره کرد. در معرض قرار گرفتن سرب و استفاده از سیگار در دوره بارداری در بروز بیماری دخالت دارد. حواس‌پرتی و عدم توجه ممکن است اینگونه برداشت شود که کودک از خواسته‌های والدین و معلمان پیروی نمی‌کند. این کودکان معمولاً به صورت تکانشی عمل می‌کنند؛ بی‌ثباتی هیجانی دارند و تحریک‌پذیر هستند. در پاسخ به سئوالات به سرعت پاسخ می‌دهند و نمی‌توانند منتطر نوبت خود باشند و حتی برای چندلحظه هم نمی‌توانند خاموش باشند. همسالان اینها گزارش می‌دهند که این افراد ریاست‌طلب، غیرحساس به نیازهای دیگران، در پیگیری قوانین بازی مشکل دارند. واکنش بیش از حد به شرایط و پرخاش‌گری فیزیکی و کلامی دارند و اغلب از سوی همسالان خود طرد می‌شوند. شکل زیر شایع‌ترین شکایت والدین در این خصوص را نشان می‌دهد.

بهروان

در ۴۰ درصد موارد علائم تا دوران بلوغ یا اوایل بزرگسالی برطرف می‌گردد و در ۶۰ درصد موارد علائم تا بزرگسالی ادامه دارد. با افزایش سن از میزان پرتحرکی کاسته می‌شود ولی توجه و عدم کنترل هیجانات ادامه دارد و در واقع اولین علامتی که کاسته می‌شود بیش‌فعالی است و آخرین علامت حواس‌پرتی است. در بزرگسالی افراد دچار بی‌ثباتی در روابط اجتماعی و شغلی می‌شوند و یک ناپایداری در حوزه‌های مختلفی از زندگی خود دارند. شکل زیر بهترین اقدامات درمانی برای این گروه را در دو بخش سایکوسوشیال (Psychosocial) و درمان دارویی نشان می‌دهد.

بهروان

در مورد درمان غیردارویی آموزش در خصوص سیر بیماری، ریسک فاکتورها و پیامدهای طولانی مدت بیماری از نکات مهم می‌باشد. از والدین خواسته می‌شود توجه دقیقی به رفتار بچه‌ها داشته باشند و استفاده از Time out به آنها آموزش داده شود. در مصرف داروهای محرک مانند ریتالین باید توجه داشت تجویز دارو با نظر پزشک معالج صورت گیرد و هر گونه تغییر در مقدار مصرف و یا قطع آن باید با مشورت پزشک باشد چرا که تغییر دوز دارو و یا قطع آن می‌تواند عوارضی را به همراه داشته باشد. همچنین طی مصرف دارو ممکن است علائمی مانند کاهش اشتها، کاهش وزن، تأخیر در شروع خواب، سردرد، درد شکم، گریه و تحریک‌پذیری دیده شود که معمولا گذرا می‌باشند. هیچگونه شواهدی وجود ندارد که مصرف این گروه داروها باعث وابستگی و یا استفاده از مواد دیگر گردد و در واقع کودکانی که دارو دریافت می‌کنند در آینده کمتر سوءمصرف مواد خواهند داشت.
داروهای رایج در درمان این افراد شامل: گروه محرک‌ها (متیل فنیدیت یا ریتالین، دکسترو آمفتامین و فرآورده‌های دیگر) است. شایع‌ترین دارویی که مورد استفاده قرار می‌گیرد Methylphenidate (Ritalin) است که یک مهار کننده بازجذب دوپامین ـ نوراپی‌نفرین است و بسته به اینکه بر روی چه منطقه‌ای از مغز اثر کند پاسخ‌های متفاوتی ایجاد می‌کند. شکل زیر برخی از این پاسخ‌ها را نشانت می‌دهد.

بهروان

نگرانی و سئوالاتی که والدین همواره در جستجوی پاسخ آنها هستند شامل مواردی مانند پرسش‌های زیر است:
۱ـ آیا این داروها وابستگی ایجاد نمی‌کنند؟
همانطور که در بالا اشاره شد علاوه بر اینکه برای افراد مبتلا وابستگی ایجاد نمی‌کنند بلکه در وابستگی به مواد در آینده نیز پیشگیری کننده می‌باشند.
۲ـ تا چه مدت باید دارو مصرف شود؟
در درمان این اختلال مهمترین نکته برگشت فرد به شرایط نرمال و مناسب و به دور از خطرات است و تثبیت این شرایط در دراز مدت اهمیت به سزایی دارد و گاها نیاز است تا اتمام دوره بزرگسالی دارو مصرف شود.
۳ـ در صورتی‌که دارو مصرف نشود چه اتفاقی رخ خواهد داد؟
به دلیل مشکلات ناشی از عدم تمرکز و توجه و رفتارهای تکانشی و خطرناک فرد ممکن است در برقراری روابط بین همسالان، خانواده، مسئولین مدرسه دچار مشکل گردد و واپس‌زده شود که خود می‌تواند باعث افسردگی و عدم اعتماد به نفس گردد. این افراد به دلیل رفتارهای پرخطر در معرض سوءاستفاده و وابستگی به مواد هستند و به دلیل بی‌ثباتی در هیجانات دچار اختلال کارکرد در این حوزه و سایر موارد می‌گردند.

مطالب مرتبط:
فنوتیپ‌های خواب در مبتلایان به بیش‌فعالی/ عدم توجه
اختلال بیش‌فعالی و نقص‌توجه

اختلال بیش‌فعالی و نقص‌توجه

ADHD

لیلا بخشعلی‌زاده

اختلال کمبود توجه بیش‌فعالی یا اختلال کم توجهی بیش‌فعالی (Attention-deficit hyperactivity disorder یا به اختصار ADHD) یک اختلال روان‌پزشکی است که تحت عناوین متفاوت و اولین بار در سال ۱۹۰۲ شناخته شده‌است. کودکان پیش‌دبستانی، کودکان، نوجوانان و بزرگسالان سراسر جهان را مبتلا کرده و مشخصه‌ اصلی آن الگوی کاهش پایدار توجه و افزایش تکانشگری یا بیش‌فعالی است. این اختلال در عملکرد اجرایی به سه نوع تقسیم می‌شود:
۱ـ بیش‌فعالی/ تحریک‌پذیری/ تکانش‌گری
۲ـ نقص در توجه
۳ـ بیش‌فعالی همراه با نقص در توجه

علائم نشان‌دهنده اختلال

سه علامت برای این بیماری وجود دارد:
۱ـ کم‌توجهی (یا کم‌دقتی)
۲ـ بیش‌فعالیتی
۳ـ رفتارهایی که انگیزه آنی دارند و بدون فکر قبلی انجام داده می‌شوند (رفتارهای تکانشی)

رفتار کودک معمولاً همراه با پرتحرکی، بی‌توجهی و رفتارهای ناگهانی است. این رفتارها از قبیل انجام کارها به‌طور نیمه‌کاره، عدم تلاش ذهنی برای انجام تکالیف، فعالیت و تحرک بدنی بسیار بالا حتی زمانی که مشغول بازی نیستند، گم کردن پی در پی وسایل شخصی، نداشتن تمرکز و دقت بالا در انجام کارها می‌باشد. در دوران مدرسه ممکن است بروز اختلالات یادگیری خصوصاً اختلال در خواندن و نوشتن را داشته باشیم. اختلال نقص توجه/ بیش‌فعالی با ناکارآمدی عملکردهای اجرایی از جمله حافظه کاری، بازداری، تصمیم‌گیری، مهار پاسخ و گوش‌به‌زنگی همراه است که البته کارکردهای اجرایی می‌توانند با استفاده از تمرینات توان‌بخشی شناختی مورد ترمیم قرار گیرد.

ملاک‌های تشخیص اختلال کاستی توجه بیش‌فعالی در DSM5

الف) مجموعه‌ای فراگیر از رفتارهای بی‌توجهی و یا بیش‌فعالی

تکانش‌گری که در عملکرد یا رشد اختلال ایجاد می‌کند، به صورتی که با (۱) و  یا (۲) مشخص می‌شود:
بی‌توجهی: شش نشانه زیر (یا تعداد بیشتر) دست کم به مدت ۶ ماه ادامه می‌یابند و با سطح رشد ناهماهنگ هستند و بر فعالیت‌های اجتماعی و تحصیلی شغلی تأثیر منفی می‌گذارند:

توجه: نشانه‌ها صرفاً جلوه رفتار نافرمانی، لج‌بازی، خصومت، یا ناتوانی در درک تکالیف یا دستورالعمل‌ها نیستند. برای نوجوانان بزرگتر و بزرگسالان (۱۷ ساله و بالاتر) حداقل پنج نشانه ضروری است.

۱ـ اغلب نمی‌تواند به جزئیات توجه دقیق کند با در تکالیف درسی، در محل کار، یا هنگام فعالیت‌های دیگر یا از دست می‌دهد، کار بی دقت است.
۲ـ اغلب در حفظ کردن توجه در تکالیف یا فعالیت‌ها مشکل دارد. مثلاً در متمرکز ماندن هنگام سخنرانی‌ها، گفتگوها یا روخوانی طولانی مشکل دارد.
۳ـ اغلب به نظر می‌رسد که وقتی مستقیماً با او صحبت می‌شود گوش نمی‌دهد. مثلا به نظر می‌رسد که ذهن جای دیگر است، حتی در غیاب هرگونه حواس‌پرتی واضح.
۴ـ اغلب، دستورالعمل‌ها را دنبال نمی‌کند و نمی‌تواند تکالیف درسی، کارهای عادی و روزمره، یا وظایف را در محل کار کامل کند. مثلاً تکالیف را شروع می‌کند، اما به سرعت تمرکز خود را از دست می‌دهد و به راحتی از موضوع منحرف می شود.
۵ـ اغلب در سازمان دادن به تکالیف و فعالیت‌ها مشکل دارد. مثلاً به سختی می‌تواند تکالیف پشت سر هم را مدیریت کند؛ به سختی می‌تواند لوازم و متعلقات را منظم نگه دارد؛ کار، آشفته و نامنظم است؛ مدیریت زمان نامناسب دارد؛ نمی‌تواند موعدها را برآورده کند.
۶ـ اغلب از پرداختن به تکالیفی که به تلاش ذهنی مداوم نیاز دارند اجتناب می‌کند، از آنها بیزار است، یا مایل به انجام دادن آنها نیست مثل تکالیف درسی یا تکالیف خانگی؛ در مورد نوجوانان بزرگتر و بزرگسالان، آماده کردن گزارش‌ها، پرکردن فرم‌ها، بازبینی مقالات طولانی.
۷ـ اغلب لوازم لازم برای تکالیف و فعالیت‌ها را گم می‌کند مثل لوازم مدرسه، مدادها، کتاب‌ها، ابزارها، کیف‌ها، کلیدها، دفترچه، عینک و تلفن‌های موبایل.
۸ـ اغلب به وسیله محرک‌های نامربوط به راحتی حواس‌پرت می‌شود در مورد نوجوانان بزرگتر و بزرگسالان، می‌تواند افکار نامربوط باشد.
۹ـ اغلب در فعالیت‌های روزمره فراموش‌کار است مثل انجام دادن کارهای روزمره، پی فرمان کسی رفتن؛ در مورد نوجوانان بزرگتر و بزرگسالان، جواب دادن به تلفن، پرداختن صورت حساب‌ها، سرقرار حاضر شدن و غیره.

بیش فعالی و تکانشگری

زمانی است که شش نشانه زیر (یا تعداد بیشتر) دست کم به مدت ۶ ماه ادامه می‌یابند که با سطح رشد ناهماهنگ هستند و بر فعالیت‌های اجتماعی و تحصیلی/شغلی مستقیماً تأثیر منفی می‌گذارند:

۱ـ اغلب دست‌ها و پاها بی‌قرارند و در صندلی خود وول می‌خورند.
۲ـ در موقعیت‌هایی که نشسته ماندن انتظار می‌رود، اغلب صندلی خود را ترک می‌کند. مثلاً محل کار خود را در کلاس، اداره یا محل کار دیگر یا موقعیت‌های دیگری که باقی ماندن در محل ضرورت دارد را ترک می‌کند.
۳ـ اغلب در موقعیت‌های نامناسب، می‌دود یا از چیزها بالا می رود. (توجه: در نوجوانان یا بزرگسالان، ممکن است به احساس بی‌قراری محدود باشد).
۴ـ اغلب نمی‌تواند ساکت بازی کند یا به فعالیت‌های اوقات فراغت بپردازد.
۵ـ اغلب «درحال جنب و جوش» است، طوری عمل می‌کند گویی «موتوری او را به حرکت وا می‌دارد» (مثلاً نمی‌تواند برای مدت طولانی آرام باشد یا از آرام بودن ناراحت است، مثل زمانی که در رستوران یا جلسات است؛ ممکن است دیگران احساس کنند که او بی قرار است یا به سختی می‌توان پا به پای او رفت).
۶ـ اغلب بیش از اندازه صحبت می‌کند.
۷ـ اغلب قبل از اینکه سئوالی کامل شده باشد پاسخ را از دهان می‌پراند. مثلاً جملات افراد را کامل می‌کند؛ نمی‌تواند در گفتگو منتظر نوبت بماند و غیره.
۸ـ اغلب منتظر نوبت ماندن برایش دشوار است. مثل زمانی که در صف منتظر است.
۹ـ اغلب مزاحم دیگران می‌شود. برای مثال، وسط گفتگوها، بازی‌ها، یا فعالیت‌ها می‌پرد؛ ممکن است از لوازم دیگران بدون اجازه گرفتن استفاده کند؛ در مورد نوجوانان و بزرگسالان، ممکن است مزاحم کار دیگران شود.

توجه: نشانه‌ها صرفا جلوه رفتار نافرمانی، لج‌بازی، خصومت، یا ناتوانی در درک کردن تکالیف یا دستورالعمل‌ها نیستند. برای نوجوانان بزرگتر و بزرگسالان (۱۷ ساله و بزرگتر) حداقل پنج سال بروز نشانه ضروری است.

ب) چند نشانه بی‌توجهی یا بیش‌فعالی
تکانشگری قبل از ۱۲ سالگی وجود دارند.

ج) چند نشانه بی‌توجهی یا بیش‌فعالی

تکانش‌گری در دو موقعیت یا بیشتر وجود دارند. مثلاً در خانه، مدرسه، یا محل کار؛ با دوستان یا خویشاوندان و یا در فعالیت‌های دیگر.

د) دلیل روشنی وجود دارد مبنی بر اینکه نشانه‌ها در عملکرد اجتماعی، تحصیلی، یا شغلی اختلال ایجاد می‌کنند یا کیفیت آن را کاهش می‌دهند.

ه) نشانه‌ها منحصراً در طول دوره اسکیزوفرنی یا اختلال روان‌پریشی دیگر روی نمی‌دهند و اختلال روانی دیگری (مثل اختلال خلقی، اختلال اضطرابی، اختلال تجربه‌ای، اختلال شخصیت، مسمومین یا ترک مواد) آنها را بهتر توجیه نمی‌کند.

اتیولوژی (سبب شناسی)

الف) وراثت

۵۰ % خواهر و برادرهای کودکان بیش فعال مبتلا به ADHD هستند. در حالی که وجود این اختلال در خواهر و برادرهای ناتنی ۱۴% است .

ب) علل نوروشیمیایی

وجود ترکیبات مونوآمین مانند کته کلامین، دوپامین، نوراپی نفرین، ایندولامین، سروتونین در خون، ادرار و مایع مغزی نخاعی این افراد امکان اختلال در روند نوروشیمیایی مغز را تایید می کند. هرچند چندین ناحیه‌ مغز و چندین عصب ـ رسانه (ناقل عصبی) در بروز علائم دخیل دانسته شده‌اند؛ اما همچنان دوپامین کانون پژوهش‌های مربوط به علائم بیش‌فعالی است. به دلیل مصرف بالای دوپامین در قشر جلو پیشانی و پیوندهای متقابل آن با سایر نواحی مغز درگیر در توجه بازداری، تصمیم‌گیری، مهار پاسخ، حافظه‌ی کاری و گوش‌به‌زنگی، نقش این ناحیه مطرح‌شده است.

ج) رژیم غذایی

فین گلد در کتاب خود درباره اثرات رژیم غذایی بر تحرک کودکان مطالب بیان کرده‌است. وی استفاده از غذاهای حاوی رنگ و طعم‌دهنده مصنوعی، مواد نگهدارنده و خوراکی‌های که به طور طبیعی نمک اسید سالیسیلیک دارند را با تحرک بیش از حد مرتبط می‌داند.

د) متغیر های محیطی

عوامل محیطی پیش از تولد، در حین تولد، و پس از تولد تأثیر به‌سزایی در بیماری‌زایی ADHD دارند. عوامل پیش از تولد با سبک زندگی مادر در طی بارداری مرتبط هستند. برای مثال مصرف مشروبات الکلی توسط مادر در زمان پیش از تولد موجب القای ناهنجاری‌های ساختاری مغز، به‌خصوص مخچه، می‌گردد. کودکانی که پیش از تولد در معرض الکل قرار می‌گیرند، می‌توانند بیش‌فعال، یا تکانشی شوند و دارای احتمال خطر افزایش یافته برای دسته‌ای از اختلالات روانشناختی باشند. استعمال سیگار توسط مادر نیز احتمال خطر ابتلا به ADHD را ۷/۲ برابر افزایش می‌دهد. علت این امر می‌تواند تاثیر برروی گیرنده‌های نیکوتینی باشد، که فعالیت آزادسازی دوپامین را تنظیم می‌کند. این باور وجود دارد که اختلال در رهاسازی دوپامین در پاتوفیزیولوژی ADHD دخالت دارد. از عوامل محیطی در حین تولد می‌توان به استرس هنگام تولد، مسمومیت بارداری، زایمان طولانی و مشکل‌دار و وزن بسیار پایین هنگام تولد اشاره کرد، که در چنین نوزادانی افزایش دو برابری ابتلا به ADHD دیده می‌شود. در میان عوامل پس از تولد، طبق گزارشات کودکانی که در تماس با مقادیر بی‌خطر سرب قرار داشته‌اند، دچار فعالیت غیرعادی، تحریک‌پذیری و مشکلات یادگیری شده‌اند. برخی گزارش‌ها حاکی از آن است که با کاهش سرب در بدن کودکان دارای ADHD از میزان پرتحرک آنها کاسته شده‌است.  بررسی‌هایی هم نشان می‌دهد که پر تحرکی در کودکانی که در معرض نور طبیعی نبوده‌اند، بیشتر از سایر کودکان است.

اپیدمیولوژی (شیوع)

بیش‌فعالی حدود ۸-۵% کودکان سنین مدرسه را مبتلا می‌کند و ۸۵-۶۰% افرادی که در کودکی این تشخیص را دریافت می‌کنند در نوجوانی واجد ملاک‌های اختلال هستند و تا ۶۰% آن‌ها علائمشان تا بزرگ‌سالی ادامه می‌یابد. افراد مبتلا به این اختلال در بزرگسالی علائم مربوط به پرتحرکی را ندارند بلکه بیشتر بیقراری دارند؛ تکانشی و بدون برنامه عمل می‌کنند و اختلال توجه و تمرکز نشان می‌دهند. اغلب تخریب قابل‌توجهی در کارکرد تحصیلی و نیز موقعیت‌های بین فردی و اجتماعی و شغلی نشان می‌دهند. اختلال ADHD در کل جمعیت، در پسرها شایع تر از دخترهاست، طوری که میزان آن در کودکان تقریبا ۲:۱ و در بزرگسالان ۱ : ۶/۱ است. دخترها بیشتر از پسرها احتمال دارد که عمدتاً ویژگی‌های بی توجهی را نشان دهند.

اختلالات دیگری که در کودکان ADHD دیده می‌شود

۱ـ اختلالات ارتباطی
۲ـ اختلالات یادگیری
۳ـ اختلالات هماهنگی مربوط به رشد
۴ـ مشکلات تحصیلی شامل اختلال در خواندن، اختلال ریاضی و اختلال در نوشتن

اختلالات ارتباطی در ADHD

در اکثر مطالعات وجود اختلالات زبانی و گفتاری در این کودکان گزارش شده است که دارای ویژگی‌های زیر است:
۱ـ اختلالات زبانی شامل اختلالاتی در زبان درکی و زبان بیانی
۲ـ نقص در کاربرد زبان
۳ـ دشواری در درک نقش های اجتماعی
۴ـ دشواری در پایبندی به موضوع مورد بحث
۵ـ دشواری در توجه به اطلاعاتی که داده میشود
۶ـ پریدن در سخنان دیگران، عدم رعایت نوبت
۷ـ دشواری در حفظ موضوع مورد بحث
۸ـ دشواری در سازماندهی، طراحی ، نظارت و ارزیابی پاسخ ها در گفتگو
۹ـ ناکارآمد بودن راهکارهای حل مسأله و بازیابی حافظه
۱۰ـ ناتوانی در گفتن جملات و عباراتی که نیازمند ساختار و مهارت پیچیده می باشد.

روش‌های درمانی

درمان این اختلال شامل موارد زیر می‌باشد:

دارو درمانی

درمان‌های اصلی برای ADHD، داروهای محرک متیل فنیدات (ریتالین، کانسرتا، متادات)، پمولاین، آمفتامین، یا دکستروآمفتامین (دکسدرین، آدرال) می‌باشند. این‌ها ترکیباتی امن و مؤثر برای درمان ADHD در کودکان، جوانان و بزرگسالان هستند. کودکانی که تحت درمان با داروهای محرک قرار گرفته‌اند، توانایی برقراری ارتباط با همسالان و تنظیم شدت رفتارها در آن‌ها افزایش یافته‌است. علاوه بر داروهای فوق، داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای (TCAs)، از قبیل ایمی‌پرامین، دسی‌پرامین، آمی‌تریپتیلین، نورتریپتیلین و کلومی‌پرامین، نیز از عوامل ضد ADHD مؤثر هستند.

توجه: دارو درمانی، به‌ویژه در مواردی که کودک دچار سایراختلالات همراه از جمله اختلالات ارتباطی، یادگیری و … است یا محیط خانوادگی استرس‌زا دارد، به تنهایی کافی نیست و بهتر است از توان‌بخشی شناختی، گفتاردرمانی، رفتاردرمانی و … کمک گرفت.

توانبخشی شناختی

با انجام توانبخشی شناختی می‌توان با بهبود کارکردهای اجرایی مغز و افزایش توجه و تمرکز و حافظه کودکان و بزرگسالان دارای اختلال به کاهش علایم کمک کرد.

گفتاردرمانی

هدف از گفتاردرمانی ارزیابی و درمان اختلالات گفتار و زبان و اختلالات یادگیری و نقص در توجه است.

رفتاردرمانی

هدف از رفتاردرمانی، شناسایی رفتارهایی است که در زندگی کودک مشکل ایجاد می‌کنند، مانند رفتارهای آشوب‌گرانه، مشکل در انجام تکالیف، مشکل در اطاعت از قوانین در خانه و مدرسه؛ استفاده از رفتاردرمانی برای بهبود تدریجی مهارت‌های فرد، در خصوص مواردی است که با آن‌ها مشکل دارد.

روان‌درمانی

روان‌درمانی نیز بیشتر برای کودکان بزرگ‌تر و افراد بالغ قابل انجام است تا بتوان با مبتلایان، در مورد مشکلات آن‌ها و شناخت الگوهای رفتاری منفی آنان و پیدا کردن راهکار مناسب است.

مداخلات تغذیه‌ای

برای کودکان و بزرگسالان دچار ADHD که در زمان غذا خوردن تحرک دارند، اصلاح رفتارها الزامی است. از جمله این‌که محل غذا خوردن دور از تلویزیون باشد تا حواس پرتی کودک را تشدید نکند، و زمان مصرف دارو به طریقی تنظیم شود که کمترین تأثیر را روی اشتها و دریافت غذای کودک داشته باشد. به علاوه غذا در این افراد باید در زمان‌های معمول مصرف شود. و اصلاح برنامه غذایی میتواند بسیار مفید باشد.

مطالب مرتبط:
فنوتیپ‌های خواب در مبتلایان به بیش‌فعالی/ عدم توجه
اختلال عدم توجه/ بیش‌فعالی

جنایتی به نام آزار جنسی کودکان!

سمیرا شیخی

وقتی صحبت از یک جنایت است، دیگر نمی­‌توان دست روی دست گذاشت! باید فکری کرد! تا به حال به بهترین راه برای پیشگیری از آزار جنسی کودکان اندیشیده‌اید؟ تأثیر این بحران را بر زندگی کودک چگونه ارزیابی می­‌کنید؟ چه راه‌حل‌هایی به نظرتان می­‌رسد؟ اختلال در توليد چيست؟ متأسفانه با وجود اینکه به طور روزافزون گزارش‌­هایی از آزار جنسی کودکان شنیده می­‌شود، پاره‌ای موانع باعث شده که کمتر به این مسأله پرداخته شود و خانواده­‌ها از این بحث اجتناب می‌کنند. در این مقاله کوشش شده است که به راه­‌های پیشگیری آزار جنسی کودکان پرداخته شود.

راه­‌های پیشگیری از آزار جنسی کودکان

۱ـ آگاهی از خطراتی که از نظر جنسی کودک را تهدید می‌کند: اولین و بهترین راه برای پیشگیری از آزار جنسی کودکان آموزش است. خانواده­‌ها باید اطلاعات و درک صحیحی در مورد وجود خطراتی که از نظر آزار جنسی فرزندان را تهدید می­‌کند، داشته باشند. از جمله:

  • باید بدانند که تعداد زیادی از کودکان مورد آزار جنسی قرار می‌گیرند.
  • کودکان چه آزار جنسی خود را بازگو کنند، چه به صورت راز این موضوع را نزد خود نگه دارند، نسبت به جمعیت عمومی بیشتر در معرض خطر مشکلات روانی، عاطفی، اجتماعی و جسمانی که تا بزرگسالی ممکن است ادامه یابد، هستند.
  • تعداد قابل توجهی از کودکان توسط خانواده خود مورد آزار جنسی قرار می‌گیرند. گروه زیادی از افراد آزارگر یکی از والدین، خواهر، برادر، یکی از بستگان مانند عمو، یک دوست خانوادگی، شاگرد مطمئن مغازه پدر یا همسایه است.

۲ـ شناسایی و پیشگیری از موقعیت­‌هایی که در آن احتمال سوءرفتار جنسی با کودکان وجود دارد.
۳ـ صحبت با کودک در مورد سوءاستفاده­ جنسی و پیشگیری از آن جهت آگاه‌سازی وی و کاستن احتمال پدید آمدن ترس­‌های بی‌مورد در کودک
۴ـ ایجاد محیط امن و صمیمی در منزل و آموزش به کودکان در مورد اینکه محل صحبت کردن درباره­ مسائل خصوصی منزل است.
۵ـ تقویت این مفهوم که بدن کودکان به خودشان تعلق دارد و آموزش حریم خصوصی به آنها

بهترین زمان آموزش مسائل جنسی به کودک

دربهترین زمان آموزش حریم خصوصی به کودکان هنگام حمام کردن کودک است. می­‌توانید برای ملایم­‌تر کردن موضوعی خشن مثل آزار جنسی ابتدا در مورد رشد مناسب بدن فرزند خود صحبت کنید و سلامت جسمی او را تا هر حدی که هست، تحسین نمایید. سپس بگویید: «به‌به! چه تمیز شدی! چه بدن سالمی داری! حالا یادت باشد که بدن تو خصوصی است و کسی نباید از تو بخواهد که به قسمت­‌های خصوصی بدن تو نگاه کند یا به آنها دست بزن.» (مناطق خصوصی را به او گوشزد کنید)

معرفی قسمت‌های خصوصی بدن به کودک

«قسمت­‌های خصوصی بدن تو (شامل آلت تناسلی، بیضه­‌ها و باسن پسران و واژن، باسن و پستان دختران) یعنی همان قسمت­‌هایی که با مایو می‌پوشانی. البته گاهی هم وقتی ما حضور داریم، پزشک برای درمان و اطمینان از سلامتی تو ممکن است به این بخش‌­های خصوصی تو دست بزند یا بخواهد آن را معاینه کند که این مورد اشکالی ندارد.»

می­‌توانید این جملات را تغییر دهید یا بخش­‌هایی از آن را حذف و اضافه کنید. وقتی می­‌خواهید در مورد سوءاستفاده جنسی به کودک خود اطلاعاتی دهید، می­‌توانید بگویید در مواردی که:

  • کسی می‌­خواهد بی‌دلیل به بدن او نگاه کند یا دست بزند؛
  • فرد بزرگ‌تر یا قوی‌تری (چه کودک و چه بزرگسال) از او می­‌خواهد کاری انجام دهد که مایل نیست؛
  • در موقعیتی خاص قرار می‌گیرد و احساس ناراحتی می­‌کند یا درون خود احساس عجیبی دارد؛
  • کسی از او می‌خواهد که رفتار خاصی را به صورت راز نگه دارد؛
  • او با کسی کاری انجام می­‌دهد یا کسی با او کاری می­‌کند که بعداً نسبت به آن احساسی ناخوشایند و بد پیدا می­‌کند؛

از فرمول «نه/برو/بگو» استفاده کند. این بدین معنا است که باید بگوید: «نه». سپس، «برود» و از فرد آزارگر دور شود و به مادر و پدر خود یا فرد بزرگسال معتمد دیگری اتفاق را «بگوید». این فرمول را از طریق بازی با کودکان کم­‌سن نیز می­‌توانید تمرین کنید. بنابراین جهت پیشگیری از آزار جنسی کودکان باید هوشیار بود و دیگران را نیز آگاه کرد. با رعایت موارد فوق­‌الذکر می‌توان به کاهش این معضل کمک کرد.

اختلال تولید‌ (تلفظ) صداهای گفتاری

لیلا بخشعلی‌زاده

منظور از توليد صداهای گفتاری چيست؟

توليد گفتار به معنی ايجاد صداهایی با ويژگی‌های شنیداری مشخص برای ادای كلمات است. در طی اين فرآيند حركت زبان، آرواره‌ها، دندان‌ها، لب‌ها و كام در جريان مسير هوای حنجره، تغييراتی ايجاد می‌كنند كه منجر به ادای صداها و كلمات می‌شود.

اختلال در توليد چيست؟

وقتی فردی صداها و كلمات را نادرست توليد می‌كند، به طوری که با تلفظ افراد جامعه متفاوت است یا باعث جلب توجه می‌شود يا مانع از برقراری ارتباط شده و شنونده گفتارش را نمی‌فهمد و برای اينكه بتواند گفتارش را درک كند نياز به توجه و دقت بيشتری باشد، فرد دارای اختلال توليدی است. آنها یا صدایی را با جای صدایی دیگر جانشین میکنند مثل «دربه» به جای «گربه» یا صدایی را حذف می‌کنند مثل «اربه» به جای «گربه» و یا صدایی را بد تلفظ می‌کنند مثل قرار دادن زبان بين دو دندان هنگام بیان صدای «س» (اصطلاحا نوک‌زبانی حرف می‌زند). که این مشکل در تلفظ می‌تواند تا بزرگسالی هم ادامه یابد.

سن فراگیری صداهای گفتاری

صداهای گفتاری در زبان فارسی بسته به سخت یا آسان بودن آنها در سنین مختلف در گفتار ظاهر می‌شوند و پس از یک دوره زمانی تکامل می‌یابند، یعنی اینکه کودک می‌تواند آن را در تمام بافت‌های آوایی (کلمات) به درستی بیان کند. از سن ظهور تا تکامل یک صدا دو تا سه سال زمان می‌برد، هر چه صدا سخت‌تر باشد، سن ظهور آن دیرتر و تکامل آن طولانی‌تر خواهد شد. مثلا صدای «ت» صدایی است که در یک سالگی ظاهر شده و معمولا تا سه سالگی تکامل می‌یابد ولی صدای «س» زودتر از یک و نیم‌سالگی ظاهر نمی‌شود و معمولا تکامل آن را چهار سالگی طول می‌کشد و همچنین به دلیل ویژگی‌های تولیدی «س» که سخت‌تر است کودکان دیرتر در گفتار خود به کار می‌برند، به همین دلیل صدای «ت» را به دلیل آسان‌تر بودن جایگزین می‌کنند و به جای «سیب»، «تیب» می‌گویند.

عوامل تأثیرگذار بر تولید صحیح صداها

در تلفظ صحیح صداها مواردی پیش نیاز است که حتما باید بررسی کرد.
۱ـ نحوه تغذيه کودک و مشکلات احتمالی تغذيه کودک: باید توجه داشت کار اندام‌های گویایی ما در قدم اول تغذيه و غذا خوردن است. وقتی این اندام‌ها در خوردن غذا نتوانند به درستی عمل کنند احتمال وجود اختلالات تلفظی وجود دارد.
۲ـ ساختمان اندام‌های گویایی: توسط متخصص گفتاردرمانی باید مورد بررسی قرار گیرد. گاهی مشکلات ساختاری وجود دارد که افراد عادی متوجه آن نمی‌شوند.
۳ـ شنیداری کودک: برای کودکانی که اختلال تلفظی شدید دارند نیاز است حتما تست‌های شنیداری انجام شود. در موارد خفیف‌تر که حتی با تست هم مشکل شنیداری وجود ندارد ممکن است کودک در تمییز شنیداری مشکل داشته باشد که نیاز به بررسی دقیق‌تر توسط متخصص هست.
۴ـ محیط کودک: عامل مهم دیگر محیط است. محیطی که وقتی کودک اشتباه حرف می‌زند او را تشویق می‌کند، ذوق می‌کند «ببین بچه‌ام چه ناز حرف می‌زنه، قربونش برم» يا حتی گاهی در بعضی خانواده‌ها، آنها نیز با کودک مثل او و با همان اشکالات تلفظی صحبت می‌کنند. اینها باعث تثبیت شدن اختلال تلفظی در کودک می‌شود و کودک فکر می‌کند که کار خوبی می‌کند اینگونه حرف می‌زند و تلاشی برای یادگیری تلفظ صحیح آن حروف نمی‌کند.
۵ـ مشکلات رفتاری: گاهی نحوه تربیت نیز در تلفظ کودک تأثیر می‌گذارد. کودکی که اصطلاحا لوس است و یاد گرفته موقع حرف زدن خود را لوس کند هم ممکن است دچار اختلال تلفظی باشد که البته اگر این مشکل رفتاری را حل نکنیم به راحتی این اختلال از بین نمی‌رود.
۶ـ نقايص سيستم عصبی: ديزارتری (مثلا در كودكان دارای فلج مغزی) يا آپراكسی که به علت وجود آسیبی در سیستم عصبی است.
۷ـ عوامل يادگيری: عقب‌ماندگی ذهنی و ناتوانی‌هايیويژه زبانی که نیاز به بررسی تخصصی دارد.
۸ـ نقايص توليدی با منشاء عملكردی (بدون هيچ مشكل عضوی): در مواردی که با بررسی مشخص می‌شود هیچ یک از مشکلات بالا وجود ندارد اما همچنان کودک مشکل تولید دارد.
۹ـ سن: همانطور که قبلا گفتیم هر کدام از صداها در سن خاصی بروز می‌کند.

درمان اختلال تلفظ در گفتار کودکان

اگر کودک شما در تلفظ برخی صداهای زبان فارسی و در گفتار خود دچار مشکل می‌باشد، ضروری است که به نکات زیر به دقت توجه نمائید:
۱ـ برای اطمینان از وضعیت شنوایی کودک خود به یک متخصص شنوایی شناس مراجعه کنید تا تست‌های مربوطه انجام شود.
۲ـ اگر وضعیت زبان و لب‌های کودک شما غیرطبیعی و شل به نظر می‌رسد، اگر آبریزش از دهان دارد یا در جویدن برخی مواد غذایی مشکل دارد ضروری است که به یک متخصص گفتار درمانی مراجعه نمایید.
۳ـ چنانچه فرم دندان‌ها یا فک کودک شما غیرطبیعی به نظر می‌رسد به یک ارتودنتیست مراجعه کنید و از وی مشاوره بخواهید.
۴ـ زمانی که کودک شما صدا یا کلمه‌ای را اشتباه تلفظ می‌کند او را سرزنش نکنید بلکه کلمه صحیح را پس از او تکرار کنید تا الگوی درست را بشنود.
۵ـ هنگامی که کودک شما کلمه ای را اشتباه تلفظ می‌کند او را تشویق نکنید تا مجدداً آن را تکرار کند، زیرا کودک تمایل پیدا می‌کند تا از این طریق جلب توجه کند.
۶ـ هیچ گاه کلمات را مانند کودک خود تلفظ نکنید زیرا این کار فرصت شنیدن تلفظ صحیح کلمات را از او سلب می‌کند و الگوی غلط در حافظه وی ثبت می‌شود.

چه زمانی برای درمان اقدام کنیم؟

در اکثر مواقع، در کودکان طبیعی این مشکل نهایتا تا سن چهار الی چهار و نیم سالگی برطرف می‌شود. ولی اگر این مشکل بیش از این سن ادامه یابد، باید نسبت به این موضوع نگران باشیم.
بنابراین اگر کودک‌تان از لحاظ شنیداری چک شده و دارای شنوایی طبیعی است در ضمن در بلع و جویدن هم مشکلی ندارد با این حال کودک‌تان، اختلال در تولید صداها دارد باید به یک گفتار درمانگر مراجعه کنید، تا براساس سن ظهور و تکامل صداها، گفتار درمانگر پس از ارزیابی دقیق، میزان و شدت اختلال کودک را تعیین کند.

طرح‌واره‌ها یا تله‌های زندگی چیستند؟

حامد برآبادی

طرح‌واره یا تله زندگی (schema) الگویی است که از کودکی آغاز و تأثیرات آن در تمام طول زندگی منعکس می‌شود. آنچه خانواده‌ها با ما در کودکی انجام می‌دهند، آغازگر این الگوست. شاید رها شدیم، مورد انتقاد قرارگرفتیم، بیش از اندازه حمایت و مراقبت شدیم، مورد تجاوز قرار گرفتیم، طرد شده یا محروم شدیم و …؛ به هر حال به طریقی آسیب دیدیم. سرانجام، آن تله زندگی به بخشی از ما تبدیل می‌شود. این طرح‌واره‌ها هستند که مشخص می‌کنند ما چطور فکر، احساس و عمل می‌کنیم. آنها موجب بروز احساسات قدرتمندی همچون خشم، غم و اضطراب می‌شوند. آنها دیدگاه ما نسبت به خود، دنیا و آینده را تحت تأثیر قرار می‌دهند. پس به عبارتی طرح‌واره یا تله‌های زندگی الگوهای شناختی، هیجانی و خود آسیب‌زنی هستند که در ابتدای رشد ما (معمولا تا قبل ۱۸ سالگی) شکل می‌گیرند و در طول زندگی همراهمان هستند. برای شناخت و آشنایی بهتر، در این نوشتار طرح‌واره‌های مختلف را به طور خلاصه توضیح می‌دهیم.

طرح‌واره رهاشدگی/ بی‌ثباتی

این طرح‌واره به این انتظار اشاره دارد که به زودی همه کسانی را که به آنها دلبستگی عاطفی دارم، از دست خواهم داد. فرد دارای این طرح‌واره معتقد هست همه روابط صمیمانه‌اش سرانجام پایان می‌یابد و عاقبت او تنهایی است. افرادی که مرگ یا طلاق والدین را تجربه کرده‌اند بیشتر در معرض این تله هستند. همچنین افرادی که در کودکی برای دوره‌های طولانی تنها مانده‌اند ممکن است طرح‌واره رهاشدگی یا بی‌ثباتی داشته باشند.

طرح‌واره بی ‌‌اعتمادی/ بدرفتاری

فردی دارای این طرح‌واره اعتقاد دارد که دیگران در نهایت به طریقی از او سوءاستفاده خواهند کرد. او انتظار دارد که دیگران به عمد به او آسیب برسانند، سرش کلاه بگذارند، او را فریب دهند یا تحقیرش کنند. معتقد است همیشه بدشانسی می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌آورد. افرادی که در کودکی مورد آسیب جسمی و جنسی و یا هیجانی والدین، هم‌شیرها یا همسالان‌شان قرار گرفته‌اند، احتمالا بیشتر این طرح‌واره را دارند.

طرح‌واره محرومیت هیجانی

فرد گمان می‌برد که دیگران توجهی به نیازهای هیجانی و عاطفی او ندارند. به عبارت دیگران نیازهای او به همدلی مراقبت جسمی و روحی، همراهی و توجه، محافظت و حمایت ارضا نشده و نخواهد شد. گاهی آنها خود را ” گدای محبت” سایرین می‌نامند. احساس تنهایی، نداشتن فردی که آنها را بفهمد و تکیه‌گاه نداشتن از تجارب رایج این طرح‌واره است.

طرح‌واره نقص/ شرم

فرد فکر می‌کند که به طور ذاتی ناقص و بد است و دیگران به زودی او را خواهند شناخت، از نقایص‌اش مطلع خواهند شد و دیگر دوستش ندارند. بیش از حد نگران قضاوت سایرین است و احساس شرم را زیاد تجربه می‌کند. معمولا افرادی که والدین بسیار منتقد یا مقایسه‌گری داشته‌اند، در این تله بیشتر گیر می‌کنند.

طرح‌واره انزوای اجتماعی/ بیگانگی

فرد احساس می‌کند که از بقیه جداست، با همه تفاوت دارد و یک وصله ناجور است. افرادی که در کودکی خود یا خانواده‌شان را متفاوت از بقیه می‌دیدند، بیشتر درگیر انزوای اجتماعی می‌شوند. بی‌قراری، اضطراب و کناره‌گیری در موقعیت‌های اجتماعی از نشانه‌های شایع این طرح‌واره هستند.

طرح‌واره وابستگی/ بی‌کفایتی

فرد دارای این طرح‌واره قادر به پذیرش مسئولیت نیست و نمی‌تواند عملکرد مستقلی داشته باشد. زمانی که لازم است تا برای مشکلات ساده روزمره‌اش تصمیم بگیرد یا به کار جدید مبادرت ورزد، بیش از حد به سایرین وابسته است و کاملا درمانده به نظر می‌رسد. شانه خالی کردن از انجام وظایف می‌تواند نشانه‌ای از احساس بی‌کفایتی و وابستگی فرد باشد.

طرح‌واره آسیب‌پذیری نسبت به ضرر یا بیماری

فرد معتقد است که در هر لحظه امکان دارد اتفاق وحشتناکی برایش رخ دهد و او نمی‌تواند برای محافظت از خودش در مقابل این فاجعه قریب‌الوقوع کاری انجام دهد. او شدیدا از مصیبت‌های پزشکی، جانی، مالی و روانشناختی واهمه دارد و برای اجتناب از فجایع، به اعمال احتیاطی غیرعادی مبادرت می‌ورزد.

طرح‌واره شکست

فردی که در این تله افتاده معتقد است نمی‌تواند در زمینه‌هایی مثل شغل، تحصیل یا ورزش همانند همسالان‌اش عملکرد مطلوبی داشته باشند. او احساس حماقت، کودنی، نفهمی و بی‌استعدادی می‌کند. چون باور دارد که نمی‌تواند موفقیتی به دست آورد برای موفق شدن تلاشی هم نمی‌کند.

طرح‌واره اطاعت و ایثار

افرادی که این طرح‌واره را دارند خود را وقف برآورده ساختن نیازها و انتظارات سایرین می‌کنند. آنها در این راستا ممکن است بسیاری از احساسات و هیجانات خود را سرکوب کنند. در تله ایثار فرد وقتی به نیازهای خودش می‌پردازد، احساس گناه می‌کند. ارتباط با افراد سلطه‌گر و خودخواه یا ضعیف و نیازمند و آسیب‌پذیر از نشانه‌های رایج افراد درگیر این طرح‌واره هستند.

طرح‌واره بازداری هیجانی

فرد همیشه هیجانات و تمایلاتش را سرکوب می‌کند چون می‌پندارد که ابراز آنها به سایرین آسیب خواهند رساند یا به احساس شرم، رهاشدگی یا از دست دادن عزت نفس خواهد انجامید. او بسیاری از هیجاناتش مثل غم، لذت، عشق و به ویژه خشم را فرو می‌خورد. معمولا الگوهای خانوادگی به شدت در کسب این طرح‌واره موثرند.

طرح‌واره معیارهای سخت‌گیرانه

افراد دارای این طرح‌واره فکر می‌کنند که هرگز به اندازه کافی خوب نخواهند بود و باید همیشه تا حداکثر توان تلاش کنند. اهمیت زیادی به پول، زیبایی، نظم و ترتیب و موقعیت اجتماعی می‌دهند و برای دستیابی به آنها، سلامتی، روابط سالم و رضایت درونی خویش را فدا می‌کنند. آنها به همان اندازه که به خود سخت می‌گیرند به دیگران نیز سخت‌گیری می‌کنند. به شدت کمال‌گرا هستند و دل مشغولی زیادی با زمان و کارآمدی دارند.

طرح‌واره استحقاق/ بزرگ منشی

فردی دارای طرح‌واره استحقاق می‌پندارد که به دیگران برتری دارد و باید حقوق ویژه و منحصر به فردی داشته باشد. نیازی نمی‌بیند از قواعد معمول و جاری تبعیت کند. خود را همه فن حریف می‌داند و می خواهد خیلی زود به خواسته‌هایش برسد. چنین افرادی بی‌صبر، بی‌انضباط و ناخویشتن‌دار و در یک کلام خودشیفته هستند. کسانی که در دام این تله زندگی افتاده‌اند غالبا در کودکی لوس و ناز پرورده بار آمده‌اند. فقدان توانایی همدلی با سایرین ویژگی بارز آنان است.

طرح‌واره خویشتن‌داری و خودانضباطی ناکافی

فرد نمی‌تواند در راه رسیدن به اهدافش، هیچ ناکامی یا شکستی را تحمل کند. او توانایی سرکوب احساسات و تکانه‌هایش را ندارد. اگر  فقدان خود‌کنترلی شدید باشد، ارتکاب جرم یا رفتارهای اعتیادوار جزء ثابت زندگی فرد می‌شوند. نبود نظم و ترتیب در خانواده‌های اصلی می‌تواند یکی از دلایل اصلی ایجاد این طرحواره باشد.

طرح‌واره پذیرش‌جویی/ جلب توجه

فرد محصور در این تله به گونه‌ای اغراق آمیز به دنبال کسب پذیرش، تمجید و تأیید است. او این کار را به بهای رشد و نادیده گرفتن نیازهای خودش انجام می‌دهد. گاهی به منظور کسب تأیید و تحسین تمایلی افراطی به مقام، زیبایی و پذیرش اجتماعی پیدا می‌کند. این گونه افراد به شدت نسبت به طرد شدن از جانب دیگران حساس‌اند و نمی‌توانند آن را تاب بیاورند.

طرح‌واره منفی‌گرایی و بدبینی

فرد همواره جنبه منفی چیزها را می‌بیند. به نظر او همه کارها به بن‌بست می‌خورند حتی اگر اوضاع فعلا مرتب باشد. همیشه نگران و بیش از گوش به زنگ است. اغلب شکوه می‌کند و جرأت گرفتن هیچ تصمیمی را ندارد.

طرح‌واره تنبیه

افراد درگیر این طرح‌واره معتقدند دیگران و خودشان باید به خاطر اشتباهاتی که مرتکب می‌شوند، به شدت تنبیه شوند. آنها معمولا به شدت عصبانی، بی‌تحمل، بی‌حوصله و تنبیه‌گرند و تمایلی به همدلی با سایرین از خود بروز نمی‌دهند.

طرح‌واره خودتحول نیافته/ گرفتار

این طرح‌واره بر پایه ارتباط شدید عاطفی و نزدیکی بیش از حد با یکی از افراد مهم زندگی (اغلب والدین) شکل می‌گیرد. افراد دارای این طرح‌واره معتقدند بدون حمایت دیگران قادر به ادامه زندگی نبوده یا نمی‌توانند شاد باشند. این طرح‌واره اغلب با احساس پوچی و سردرگمی، بی‌هدفی و گاهی سئوال درباره موجودیت فرد تجربه می‌شود.