مرکز خدمات روانشناسی و مشاوره بهروان

اختلال بیش‌فعالی و نقص‌توجه

ADHD

لیلا بخشعلی‌زاده

اختلال کمبود توجه بیش‌فعالی یا اختلال کم توجهی بیش‌فعالی (Attention-deficit hyperactivity disorder یا به اختصار ADHD) یک اختلال روان‌پزشکی است که تحت عناوین متفاوت و اولین بار در سال ۱۹۰۲ شناخته شده‌است. کودکان پیش‌دبستانی، کودکان، نوجوانان و بزرگسالان سراسر جهان را مبتلا کرده و مشخصه‌ اصلی آن الگوی کاهش پایدار توجه و افزایش تکانشگری یا بیش‌فعالی است. این اختلال در عملکرد اجرایی به سه نوع تقسیم می‌شود:
۱ـ بیش‌فعالی/ تحریک‌پذیری/ تکانش‌گری
۲ـ نقص در توجه
۳ـ بیش‌فعالی همراه با نقص در توجه

علائم نشان‌دهنده اختلال

سه علامت برای این بیماری وجود دارد:
۱ـ کم‌توجهی (یا کم‌دقتی)
۲ـ بیش‌فعالیتی
۳ـ رفتارهایی که انگیزه آنی دارند و بدون فکر قبلی انجام داده می‌شوند (رفتارهای تکانشی)

رفتار کودک معمولاً همراه با پرتحرکی، بی‌توجهی و رفتارهای ناگهانی است. این رفتارها از قبیل انجام کارها به‌طور نیمه‌کاره، عدم تلاش ذهنی برای انجام تکالیف، فعالیت و تحرک بدنی بسیار بالا حتی زمانی که مشغول بازی نیستند، گم کردن پی در پی وسایل شخصی، نداشتن تمرکز و دقت بالا در انجام کارها می‌باشد. در دوران مدرسه ممکن است بروز اختلالات یادگیری خصوصاً اختلال در خواندن و نوشتن را داشته باشیم. اختلال نقص توجه/ بیش‌فعالی با ناکارآمدی عملکردهای اجرایی از جمله حافظه کاری، بازداری، تصمیم‌گیری، مهار پاسخ و گوش‌به‌زنگی همراه است که البته کارکردهای اجرایی می‌توانند با استفاده از تمرینات توان‌بخشی شناختی مورد ترمیم قرار گیرد.

ملاک‌های تشخیص اختلال کاستی توجه بیش‌فعالی در DSM5

الف) مجموعه‌ای فراگیر از رفتارهای بی‌توجهی و یا بیش‌فعالی

تکانش‌گری که در عملکرد یا رشد اختلال ایجاد می‌کند، به صورتی که با (۱) و  یا (۲) مشخص می‌شود:
بی‌توجهی: شش نشانه زیر (یا تعداد بیشتر) دست کم به مدت ۶ ماه ادامه می‌یابند و با سطح رشد ناهماهنگ هستند و بر فعالیت‌های اجتماعی و تحصیلی شغلی تأثیر منفی می‌گذارند:

توجه: نشانه‌ها صرفاً جلوه رفتار نافرمانی، لج‌بازی، خصومت، یا ناتوانی در درک تکالیف یا دستورالعمل‌ها نیستند. برای نوجوانان بزرگتر و بزرگسالان (۱۷ ساله و بالاتر) حداقل پنج نشانه ضروری است.

۱ـ اغلب نمی‌تواند به جزئیات توجه دقیق کند با در تکالیف درسی، در محل کار، یا هنگام فعالیت‌های دیگر یا از دست می‌دهد، کار بی دقت است.
۲ـ اغلب در حفظ کردن توجه در تکالیف یا فعالیت‌ها مشکل دارد. مثلاً در متمرکز ماندن هنگام سخنرانی‌ها، گفتگوها یا روخوانی طولانی مشکل دارد.
۳ـ اغلب به نظر می‌رسد که وقتی مستقیماً با او صحبت می‌شود گوش نمی‌دهد. مثلا به نظر می‌رسد که ذهن جای دیگر است، حتی در غیاب هرگونه حواس‌پرتی واضح.
۴ـ اغلب، دستورالعمل‌ها را دنبال نمی‌کند و نمی‌تواند تکالیف درسی، کارهای عادی و روزمره، یا وظایف را در محل کار کامل کند. مثلاً تکالیف را شروع می‌کند، اما به سرعت تمرکز خود را از دست می‌دهد و به راحتی از موضوع منحرف می شود.
۵ـ اغلب در سازمان دادن به تکالیف و فعالیت‌ها مشکل دارد. مثلاً به سختی می‌تواند تکالیف پشت سر هم را مدیریت کند؛ به سختی می‌تواند لوازم و متعلقات را منظم نگه دارد؛ کار، آشفته و نامنظم است؛ مدیریت زمان نامناسب دارد؛ نمی‌تواند موعدها را برآورده کند.
۶ـ اغلب از پرداختن به تکالیفی که به تلاش ذهنی مداوم نیاز دارند اجتناب می‌کند، از آنها بیزار است، یا مایل به انجام دادن آنها نیست مثل تکالیف درسی یا تکالیف خانگی؛ در مورد نوجوانان بزرگتر و بزرگسالان، آماده کردن گزارش‌ها، پرکردن فرم‌ها، بازبینی مقالات طولانی.
۷ـ اغلب لوازم لازم برای تکالیف و فعالیت‌ها را گم می‌کند مثل لوازم مدرسه، مدادها، کتاب‌ها، ابزارها، کیف‌ها، کلیدها، دفترچه، عینک و تلفن‌های موبایل.
۸ـ اغلب به وسیله محرک‌های نامربوط به راحتی حواس‌پرت می‌شود در مورد نوجوانان بزرگتر و بزرگسالان، می‌تواند افکار نامربوط باشد.
۹ـ اغلب در فعالیت‌های روزمره فراموش‌کار است مثل انجام دادن کارهای روزمره، پی فرمان کسی رفتن؛ در مورد نوجوانان بزرگتر و بزرگسالان، جواب دادن به تلفن، پرداختن صورت حساب‌ها، سرقرار حاضر شدن و غیره.

بیش فعالی و تکانشگری

زمانی است که شش نشانه زیر (یا تعداد بیشتر) دست کم به مدت ۶ ماه ادامه می‌یابند که با سطح رشد ناهماهنگ هستند و بر فعالیت‌های اجتماعی و تحصیلی/شغلی مستقیماً تأثیر منفی می‌گذارند:

۱ـ اغلب دست‌ها و پاها بی‌قرارند و در صندلی خود وول می‌خورند.
۲ـ در موقعیت‌هایی که نشسته ماندن انتظار می‌رود، اغلب صندلی خود را ترک می‌کند. مثلاً محل کار خود را در کلاس، اداره یا محل کار دیگر یا موقعیت‌های دیگری که باقی ماندن در محل ضرورت دارد را ترک می‌کند.
۳ـ اغلب در موقعیت‌های نامناسب، می‌دود یا از چیزها بالا می رود. (توجه: در نوجوانان یا بزرگسالان، ممکن است به احساس بی‌قراری محدود باشد).
۴ـ اغلب نمی‌تواند ساکت بازی کند یا به فعالیت‌های اوقات فراغت بپردازد.
۵ـ اغلب «درحال جنب و جوش» است، طوری عمل می‌کند گویی «موتوری او را به حرکت وا می‌دارد» (مثلاً نمی‌تواند برای مدت طولانی آرام باشد یا از آرام بودن ناراحت است، مثل زمانی که در رستوران یا جلسات است؛ ممکن است دیگران احساس کنند که او بی قرار است یا به سختی می‌توان پا به پای او رفت).
۶ـ اغلب بیش از اندازه صحبت می‌کند.
۷ـ اغلب قبل از اینکه سئوالی کامل شده باشد پاسخ را از دهان می‌پراند. مثلاً جملات افراد را کامل می‌کند؛ نمی‌تواند در گفتگو منتظر نوبت بماند و غیره.
۸ـ اغلب منتظر نوبت ماندن برایش دشوار است. مثل زمانی که در صف منتظر است.
۹ـ اغلب مزاحم دیگران می‌شود. برای مثال، وسط گفتگوها، بازی‌ها، یا فعالیت‌ها می‌پرد؛ ممکن است از لوازم دیگران بدون اجازه گرفتن استفاده کند؛ در مورد نوجوانان و بزرگسالان، ممکن است مزاحم کار دیگران شود.

توجه: نشانه‌ها صرفا جلوه رفتار نافرمانی، لج‌بازی، خصومت، یا ناتوانی در درک کردن تکالیف یا دستورالعمل‌ها نیستند. برای نوجوانان بزرگتر و بزرگسالان (۱۷ ساله و بزرگتر) حداقل پنج سال بروز نشانه ضروری است.

ب) چند نشانه بی‌توجهی یا بیش‌فعالی
تکانشگری قبل از ۱۲ سالگی وجود دارند.

ج) چند نشانه بی‌توجهی یا بیش‌فعالی

تکانش‌گری در دو موقعیت یا بیشتر وجود دارند. مثلاً در خانه، مدرسه، یا محل کار؛ با دوستان یا خویشاوندان و یا در فعالیت‌های دیگر.

د) دلیل روشنی وجود دارد مبنی بر اینکه نشانه‌ها در عملکرد اجتماعی، تحصیلی، یا شغلی اختلال ایجاد می‌کنند یا کیفیت آن را کاهش می‌دهند.

ه) نشانه‌ها منحصراً در طول دوره اسکیزوفرنی یا اختلال روان‌پریشی دیگر روی نمی‌دهند و اختلال روانی دیگری (مثل اختلال خلقی، اختلال اضطرابی، اختلال تجربه‌ای، اختلال شخصیت، مسمومین یا ترک مواد) آنها را بهتر توجیه نمی‌کند.

اتیولوژی (سبب شناسی)

الف) وراثت

۵۰ % خواهر و برادرهای کودکان بیش فعال مبتلا به ADHD هستند. در حالی که وجود این اختلال در خواهر و برادرهای ناتنی ۱۴% است .

ب) علل نوروشیمیایی

وجود ترکیبات مونوآمین مانند کته کلامین، دوپامین، نوراپی نفرین، ایندولامین، سروتونین در خون، ادرار و مایع مغزی نخاعی این افراد امکان اختلال در روند نوروشیمیایی مغز را تایید می کند. هرچند چندین ناحیه‌ مغز و چندین عصب ـ رسانه (ناقل عصبی) در بروز علائم دخیل دانسته شده‌اند؛ اما همچنان دوپامین کانون پژوهش‌های مربوط به علائم بیش‌فعالی است. به دلیل مصرف بالای دوپامین در قشر جلو پیشانی و پیوندهای متقابل آن با سایر نواحی مغز درگیر در توجه بازداری، تصمیم‌گیری، مهار پاسخ، حافظه‌ی کاری و گوش‌به‌زنگی، نقش این ناحیه مطرح‌شده است.

ج) رژیم غذایی

فین گلد در کتاب خود درباره اثرات رژیم غذایی بر تحرک کودکان مطالب بیان کرده‌است. وی استفاده از غذاهای حاوی رنگ و طعم‌دهنده مصنوعی، مواد نگهدارنده و خوراکی‌های که به طور طبیعی نمک اسید سالیسیلیک دارند را با تحرک بیش از حد مرتبط می‌داند.

د) متغیر های محیطی

عوامل محیطی پیش از تولد، در حین تولد، و پس از تولد تأثیر به‌سزایی در بیماری‌زایی ADHD دارند. عوامل پیش از تولد با سبک زندگی مادر در طی بارداری مرتبط هستند. برای مثال مصرف مشروبات الکلی توسط مادر در زمان پیش از تولد موجب القای ناهنجاری‌های ساختاری مغز، به‌خصوص مخچه، می‌گردد. کودکانی که پیش از تولد در معرض الکل قرار می‌گیرند، می‌توانند بیش‌فعال، یا تکانشی شوند و دارای احتمال خطر افزایش یافته برای دسته‌ای از اختلالات روانشناختی باشند. استعمال سیگار توسط مادر نیز احتمال خطر ابتلا به ADHD را ۷/۲ برابر افزایش می‌دهد. علت این امر می‌تواند تاثیر برروی گیرنده‌های نیکوتینی باشد، که فعالیت آزادسازی دوپامین را تنظیم می‌کند. این باور وجود دارد که اختلال در رهاسازی دوپامین در پاتوفیزیولوژی ADHD دخالت دارد. از عوامل محیطی در حین تولد می‌توان به استرس هنگام تولد، مسمومیت بارداری، زایمان طولانی و مشکل‌دار و وزن بسیار پایین هنگام تولد اشاره کرد، که در چنین نوزادانی افزایش دو برابری ابتلا به ADHD دیده می‌شود. در میان عوامل پس از تولد، طبق گزارشات کودکانی که در تماس با مقادیر بی‌خطر سرب قرار داشته‌اند، دچار فعالیت غیرعادی، تحریک‌پذیری و مشکلات یادگیری شده‌اند. برخی گزارش‌ها حاکی از آن است که با کاهش سرب در بدن کودکان دارای ADHD از میزان پرتحرک آنها کاسته شده‌است.  بررسی‌هایی هم نشان می‌دهد که پر تحرکی در کودکانی که در معرض نور طبیعی نبوده‌اند، بیشتر از سایر کودکان است.

اپیدمیولوژی (شیوع)

بیش‌فعالی حدود ۸-۵% کودکان سنین مدرسه را مبتلا می‌کند و ۸۵-۶۰% افرادی که در کودکی این تشخیص را دریافت می‌کنند در نوجوانی واجد ملاک‌های اختلال هستند و تا ۶۰% آن‌ها علائمشان تا بزرگ‌سالی ادامه می‌یابد. افراد مبتلا به این اختلال در بزرگسالی علائم مربوط به پرتحرکی را ندارند بلکه بیشتر بیقراری دارند؛ تکانشی و بدون برنامه عمل می‌کنند و اختلال توجه و تمرکز نشان می‌دهند. اغلب تخریب قابل‌توجهی در کارکرد تحصیلی و نیز موقعیت‌های بین فردی و اجتماعی و شغلی نشان می‌دهند. اختلال ADHD در کل جمعیت، در پسرها شایع تر از دخترهاست، طوری که میزان آن در کودکان تقریبا ۲:۱ و در بزرگسالان ۱ : ۶/۱ است. دخترها بیشتر از پسرها احتمال دارد که عمدتاً ویژگی‌های بی توجهی را نشان دهند.

اختلالات دیگری که در کودکان ADHD دیده می‌شود

۱ـ اختلالات ارتباطی
۲ـ اختلالات یادگیری
۳ـ اختلالات هماهنگی مربوط به رشد
۴ـ مشکلات تحصیلی شامل اختلال در خواندن، اختلال ریاضی و اختلال در نوشتن

اختلالات ارتباطی در ADHD

در اکثر مطالعات وجود اختلالات زبانی و گفتاری در این کودکان گزارش شده است که دارای ویژگی‌های زیر است:
۱ـ اختلالات زبانی شامل اختلالاتی در زبان درکی و زبان بیانی
۲ـ نقص در کاربرد زبان
۳ـ دشواری در درک نقش های اجتماعی
۴ـ دشواری در پایبندی به موضوع مورد بحث
۵ـ دشواری در توجه به اطلاعاتی که داده میشود
۶ـ پریدن در سخنان دیگران، عدم رعایت نوبت
۷ـ دشواری در حفظ موضوع مورد بحث
۸ـ دشواری در سازماندهی، طراحی ، نظارت و ارزیابی پاسخ ها در گفتگو
۹ـ ناکارآمد بودن راهکارهای حل مسأله و بازیابی حافظه
۱۰ـ ناتوانی در گفتن جملات و عباراتی که نیازمند ساختار و مهارت پیچیده می باشد.

روش‌های درمانی

درمان این اختلال شامل موارد زیر می‌باشد:

دارو درمانی

درمان‌های اصلی برای ADHD، داروهای محرک متیل فنیدات (ریتالین، کانسرتا، متادات)، پمولاین، آمفتامین، یا دکستروآمفتامین (دکسدرین، آدرال) می‌باشند. این‌ها ترکیباتی امن و مؤثر برای درمان ADHD در کودکان، جوانان و بزرگسالان هستند. کودکانی که تحت درمان با داروهای محرک قرار گرفته‌اند، توانایی برقراری ارتباط با همسالان و تنظیم شدت رفتارها در آن‌ها افزایش یافته‌است. علاوه بر داروهای فوق، داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای (TCAs)، از قبیل ایمی‌پرامین، دسی‌پرامین، آمی‌تریپتیلین، نورتریپتیلین و کلومی‌پرامین، نیز از عوامل ضد ADHD مؤثر هستند.

توجه: دارو درمانی، به‌ویژه در مواردی که کودک دچار سایراختلالات همراه از جمله اختلالات ارتباطی، یادگیری و … است یا محیط خانوادگی استرس‌زا دارد، به تنهایی کافی نیست و بهتر است از توان‌بخشی شناختی، گفتاردرمانی، رفتاردرمانی و … کمک گرفت.

توانبخشی شناختی

با انجام توانبخشی شناختی می‌توان با بهبود کارکردهای اجرایی مغز و افزایش توجه و تمرکز و حافظه کودکان و بزرگسالان دارای اختلال به کاهش علایم کمک کرد.

گفتاردرمانی

هدف از گفتاردرمانی ارزیابی و درمان اختلالات گفتار و زبان و اختلالات یادگیری و نقص در توجه است.

رفتاردرمانی

هدف از رفتاردرمانی، شناسایی رفتارهایی است که در زندگی کودک مشکل ایجاد می‌کنند، مانند رفتارهای آشوب‌گرانه، مشکل در انجام تکالیف، مشکل در اطاعت از قوانین در خانه و مدرسه؛ استفاده از رفتاردرمانی برای بهبود تدریجی مهارت‌های فرد، در خصوص مواردی است که با آن‌ها مشکل دارد.

روان‌درمانی

روان‌درمانی نیز بیشتر برای کودکان بزرگ‌تر و افراد بالغ قابل انجام است تا بتوان با مبتلایان، در مورد مشکلات آن‌ها و شناخت الگوهای رفتاری منفی آنان و پیدا کردن راهکار مناسب است.

مداخلات تغذیه‌ای

برای کودکان و بزرگسالان دچار ADHD که در زمان غذا خوردن تحرک دارند، اصلاح رفتارها الزامی است. از جمله این‌که محل غذا خوردن دور از تلویزیون باشد تا حواس پرتی کودک را تشدید نکند، و زمان مصرف دارو به طریقی تنظیم شود که کمترین تأثیر را روی اشتها و دریافت غذای کودک داشته باشد. به علاوه غذا در این افراد باید در زمان‌های معمول مصرف شود. و اصلاح برنامه غذایی میتواند بسیار مفید باشد.

مطالب مرتبط:
فنوتیپ‌های خواب در مبتلایان به بیش‌فعالی/ عدم توجه
اختلال عدم توجه/ بیش‌فعالی

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

16 − یک =